Приложение 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                  (Ф.И.О. лица, дающего согласие)

                             Паспорт: серия ________ N___________________

                             выдан _____________________________________,

                             дата выдачи ________________________________

                             Место регистрации __________________________

                             ____________________________________________

                                  Согласие

                       на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

               (Ф.И.О. лица, дающего согласие, полностью)

в  соответствии  со  статьей 9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных   данных"  и  в   связи   с   предоставлением

муниципальной  услуги  "Выдача разрешений на проведение земляных работ",

даю согласие: администрации г. Шимановска расположенному по адресу: _____

______________________, улица ________________________, дом ________, на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,  а  именно  совершение  действий,

предусмотренных      пунктом 3   статьи 3     Федерального      закона

от  27 июля 2006 года N 152-ФЗ  "О  персональных данных", со сведениями,

находящимися в распоряжении муниципального образования города Шимановска

на предоставлении муниципальной услуги "Выдача  разрешений на проведение

земляных  работ"  и необходимыми в соответствии с нормативными правовыми

актами для предоставления вышеуказанной услуги.

Настоящее  согласие  действительно  со  дня  его подписания и до дня его

отзыва в письменной форме.

____________________________ _____________________________

         (подпись)               (расшифровка подписи)

"______" _______________________ 20____ г.