Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                       В ________________________________

                                           наименование органа местного

                                          самоуправления, уполномоченного

                                              на предоставление услуги

                     Заявление о переустройстве и (или)

                       перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                       помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

                          случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                        представлять их интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                     (указывается полный адрес: субъект

_________________________________________________________________________

 Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

           корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                    (переустройство, перепланировку, переустройство и

                            перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

                  (права собственности, договора найма,

_________________________________________________________________________

                       договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства

 и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _____________201_ г.

 по "__" ______________ 201_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ______ часов в

 ____________ дни.

Обязуюсь:

осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

обеспечить  свободный  доступ  к  месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить  работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку  получено от совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по

договору социального найма "___" _____________ ____ г. N _______.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

* Подписи   ставятся  в  присутствии  должностного  лица,   принимающего

документы. В  ином  случае представляется  оформленное в письменном виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

Способ направления результата/ответа

(указать нужное: лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, МАУ

"МФЦ г. Шимановска") ____________________________________________________

1) (если  в  поле "Способ направления  результата/ответа" выбран вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ________________________________________________________________

серия ________ N ______________ Дата выдачи _____________________________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ (если

 в  поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант "почтовым

отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                     переустраиваемое и (или)

_______________________________________________________ на ______ листах;

     перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

     подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на _______ листах;

3) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

 нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на

 ___________ листах (при необходимости);

4) иные документы:

(заключения, доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"____" ________ 201__ г.      _____________        ______________________

        (дата)                  (подпись)           (расшифровка подписи)

"____" ________ 201__ г.      _____________        ______________________

        (дата)                  (подпись)           (расшифровка подписи)

"____" ________ 201__ г.      _____________        ______________________

        (дата)                  (подпись)           (расшифровка подписи)

(печать (для юридических лиц))

     * При    пользовании    жилым    помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).