Приложение N 2. Карточка персонального учета помощника депутата Благовещенской городской Думы

Приложение N 2
к Положению

                                                        /--------\

                                                        | Место  |

                                                        |  для   |

                                                        |  фото  |

                                                        \--------/

            Карточка персонального учета помощника депутата 

                    Благовещенской городской Думы

         ______________________________________________________

              (ФИО депутата Благовещенской городской Думы)

1	ФИО
2	Число, месяц, год рождения, место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
3	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
4	Образование (когда и какие учебные заведения окончил) Специальность по диплому Квалификация по диплому
5	Место работы, должность
6	Домашний адрес (регистрация по месту проживания)
7	Электронный адрес
8	Паспортные данные (номер, дата выдачи, наименование органа выдавшего паспорт)
9	Телефон (рабочий, домашний, мобильный)

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных.

"___" ________ 20 __ г. __________________ __________________________

  (дата заполнения)         (подпись)         (расшифровка подписи)