Приложение N 2. Медицинский сертификат лица, проходящего обязательное медицинское освидетельствование граждан Республики Украина и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территории Республики Украина, прибывших на территорию Российской Федерации для получения временного убежища на территории Российской Федерации

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Амурской области
от 4 августа 2014 г. N 1038

                  Медицинский сертификат лица,

    проходящего обязательное медицинское освидетельствование граждан

    Республики Украина и лиц без гражданства, постоянно проживавших

      на территории Республики Украина, прибывших на территорию

        Российской Федерации для получения временного убежища

               на территории Российской Федерации

         ______________________________________________

            (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

                (адрес)                            (N телефона)

Выдан ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Прибывшему (ей), дата, район, город и др. _______________________________

Проживающему в Российской Федерации временно по адресу

_________________________________________________________________________

                               (указать дату)

в том, что он (она) прошел(а) медицинское освидетельствование:

                Лабораторное обследование

Вид обследования	Дата	Результат
Туберкулез (флюорография)
ВИЧ-инфекция
сифилис, хламидийная лимфогранулема (венерическая), шанкроид

                    Осмотр специалистами

Специалист	Дата	Данные осмотра	Ф.И.О. врача, подпись	Личная печать врача
Терапевт/педиатр

          Сведения о профилактических прививках*

Прививки против	Дата вакцинации /ревакцинации
1. Туберкулез
2. Гепатит В
3. Полиомиелит
4. Дифтерия
5. Коклюш
6. Столбняк
7. Корь
8. Эпидемический паротит
9. Краснуха
10. Гемофильная инфекция
11. Другие по показаниям

* - заполняется при наличии подтверждающих документов

Заключение о состоянии здоровья гражданина ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место

печати

____________________   ______________   ___________________________

    должность             подпись          расшифровка подписи