Приложение N 2. Критерии отбора пациентов на противовирусную терапию хронических вирусных гепатитов

Приложение N 2

к приказу

Министерства здравоохранения

Амурской области
от 14 августа 2014 г. N 1094

Критерии отбора пациентов на противовирусную терапию хронических вирусных гепатитов

Ф.И.О:	Вес:
Адрес проживания:	Полный текущий диагноз с указанием сопутствующей патологии:
Контактные телефоны:	Год постановки диагноза:
Возраст:	Эпид. анамнез (употребление наркотических веществ, алкоголя):
Год рождения: Пол:	Наличие цирроза (да/нет):
ЛПУ:	Класс по Чайлд-Пью:

Лабораторное подтверждение:

ИФА, дата:	ПНР (с определение ДНК HBV + D - агента - при HBV инфекции, РНК HCV с генотипированием - при HCV инфекции, вирусная нагрузка), дата:
Анализ крови клинический (с определением Тг и подсчета абсолютного числа нейтрофилов), дата:	Анализ крови биохимический (билирубин, тимол, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, холестерин, глюкоза, а-амилаза, b-липопротеиды, ПТИ, фибриноген, гематокрит, ЩФ, СРВ, электролиты (К, Na, Cl), общий белок, белковые фракции, Fe-сыворотки, ГГТ), дата:
Анализ мочи общий, дата:	Биопсия печени*, ЛПУ, дата:
Определения уровня гормонов щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ), дата:	онкомаркеры (а-фетопротеины)*, дата:

Инструментальное подтверждение:

Эластография печени*, дата:	УЗИ органов брюшной полости с допплерографией сосудов печени, дата:
ЭКГ, дата:	УЗИ щитовидной железы, дата:
ФГДС (с осмотром вен пищевода), дата:	Флюорография, дата:

Осмотр узких специалистов:

Нарколог**, дата:	Окулист (осмотр глазного дна и определения полей зрения), дата:
Психиатр **, дата:	Гинеколог, дата:
При наличии сопутствующей патологии заключение данного специалиста, дата:

* выполняется по возможности;

** состоит или не состоит на учете у данного специалиста.