Приложение N 3. Заявление о предоставлении права на реструктуризацию задолженности по пеням, начисленным за период рассмотрения заявления о предоставлении права на реструктуризацию, и штрафам

Приложение N 3
к порядку проведения реструктуризации
кредиторской задолженности юридических
лиц по налогу на пользователей автомобильных
дорог, а также задолженности по начисленным
пеням и штрафам перед территориальным
дорожным фондом Амурской области
(областным бюджетом) в 2002 году

В_________________________________

 (наименование налогового органа)

Заявление
о предоставлении права на реструктуризацию задолженности по пеням,
начисленным за период рассмотрения заявления о предоставлении
права на реструктуризацию, и штрафам

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование организации*)

ИНН___________________________

_________________________________________________________________________

______________________________

                    (юридический адрес организации**)

просит предоставить право в соответствии с постановлением Главы Администрации Амурской области от "__"_______2002 г. N ___ на реструктуризацию задолженности по пеням и штрафам, начисленным с "__"_______2002 г. (первое число месяца подачи заявления о предоставлении права на реструктуризацию) по "__"_______ 2002 г. (дата принятия решения о реструктуризации от "__"_______ 2002 г. N ___) по состоянию на 01_____________2002 г., и предоставить право равномерной уплаты задолженности в течение ____лет.

Наименование налога	Сумма задолженности по начисленным пеням	Сумма задолженности по штрафам	Общая задолженность по пеням и штрафам
Налог на пользователей автомобильных дорог

Условия предоставления права на реструктуризацию кредиторской задолженности по налогу на пользователей автомобильных дорог, установленные п.З Порядка, утвержденного постановлением Главы Администрации Амурской области от "__"________2002 г. N ___, выполнены.

Руководитель организации    ___________ ___________________

"___"___________2002 г.       Подпись          Ф.И.О.

М.П.

Дата поступления заявления __ ______2002 г. __________ ___________________

                                              Подпись          Ф.И.О.

 (отметка налогового органа)

* Наименование организации приводится в строгом соответствии с учредительными документами.

** Юридический адрес организации включает: почтовый индекс, наименование государства, региона, района, населенного пункта (город, поселок и др.), части населенного пункта (улица, проспект, переулок и др.), номер дома, корпус или строение, номер квартиры.