Приложение N 4. Справка о начисленных и уплаченных суммах по налогу на пользователей автомобильных дорог

Приложение N 4
к порядку проведения реструктуризации
кредиторской задолженности юридических
лиц по налогу на пользователей автомобильных
дорог, а также задолженности по начисленным
пеням и штрафам перед Территориальным
дорожным фондом Амурской области
(областным бюджетом) в 2002 году

Наименование налогового органа

_______________________________________

_______________________________________

Справка
о начисленных и уплаченных суммах по налогу на пользователей
автомобильных дорог

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование организации)

ИНН___________________________

_________________________________________________________________________

                    (юридический адрес организации)

по состоянию на__________________________________________________________

                 (первое число месяца подачи заявления о предоставлении

                              права на реструктуризацию)

                                                           (тыс. руб.)

Наиме- нова- ние налога	Задолженность на 01.01.2002		Начислено с 01.01.2002 по "__ "________2002г.		Уплачено с 01.01.2002 по "__ "________2002 г.		Задолженность на "__ "_________2002 г. (на 1-е число ме- сяца подачи заяв- ления)
	Налог	Пеня и штра- фы	Налог	Пеня и штра- фы	Налог	Пеня и штра- фы	Налог	Пеня и штрафы
Налог на поль- зова- телей автомо- биль- ных дорог

Руководитель

налогового органа   __________ ___________________

                     Подпись          Ф.И.О.

"__"___________2002 г.

М.П.