Приложение N 3. Заявление о предоставлении компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение N 3
к Регламенту

                                           В управление социальной защиты

                                           населения по _________________

                                           ______________________________

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           Адрес места жительства: ______

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           Домашний телефон: ____________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  предоставить  мне   компенсацию   страховой  премии  по   договору

обязательного   страхования   гражданской   ответственности    владельцев

транспортных средств

К заявлению прилагаю:

1) Документ, удостоверяющий личность:

Паспорт серии ____________ номер ___________ дата выдачи ________________

кем выдан _______________________________________________________________

2) Копию   страхового   полиса   обязательного   страхования  гражданской

ответственности  владельца  транспортного  средства;

3) Копию квитанции об уплате страховой премии по договору;

4) Копию паспорта транспортного средства.

Прошу выплатить мне компенсацию (отметить нужное):

- перечислить на счет в кредитной организации____________________________

_________________________________________________________________________

         (N счета и наименование кредитной организации, N филиала)

- доставить через отделение почтовой связи_______________________________

_________________________________________________________________________

- выплатить через кассу управления социальной защиты

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за достоверность сообщаемых

мной сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Я  согласен (а) на обработку моих персональных данных для назначения

компенсации   страховых  премий  по  договору  обязательного  страхования

гражданской ответственности владельцев транспортных средств.

дата ____________________ подпись _________________________

Заявление и документы в количестве шт. приняты

__________________________ / ________________ / "__" _________ 201__ года

(подпись должностного лица)    (фамилия)

                             Регистрационный N __________________________