Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Административный регламент министерства социальной защиты населения Амурской области по предоставлению государственной услуги - предоставления отдельным категориям граждан путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту санаторно-курортного лечения и обратно, а также назначения и выплаты компенсации расходов на проезд, произведенных за счет собственных средств граждан по путевкам, предоставленным министерством социальной защиты населения Амурской области (утв. приказом министерства социальной защиты населения Амурской области от 1 ноября 2013 г. N 299)
- Приложение N 4. Заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение
Приложение N 4. Заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение
Приложение N 4
к административному регламенту
В министерство социальной защиты
населения Амурской области от
_______________________________,
(ФИО заявителя или его
________________________________
представителя полностью)
проживающего по адресу:__________
_________________________________
(индекс) (город, район, село)
_________________________________
улица_________________ дом N____,
корпус _________, кв.____________
контактный телефон_______________
паспорт (свидетельство):
серия __________ N ______________
выдан (кем, когда)_______________
_________________________________
дата рождения ___________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
(реквизиты документа, на основании
которого доверенное лицо
представляет интересы инвалида,
ветерана)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении путевки
на санаторно-курортное лечение
Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение _______________
_________________________________________________________________________
(указать профиль заболевания, сезон лечения)
Станция отправления______________________________________________________
Инвалид/ ребенок-инвалид (нужное подчеркнуть) ___________________________
(ФИО)
Дата рождения __________________ паспорт (свидетельство о рождении)
серия _______ N __________
выдан ___________________________________________________________________
(дата выдачи, кем выдан)
Адрес проживания_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета___________________________
Сообщаю сведения о сопровождающем лице:
Дата рождения __________ паспорт серия _______ N _______ выдан __________
_________________________________________________________________________
(дата выдачи, кем выдан)
Адрес проживания ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"___" ____________ 20___ г. ___________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной путевке двух лиц,
передачи путевки другому лицу и переноса срока лечения. Я даю свое
бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на обработку в
установленном порядке моих персональных данных с целью обеспечения меня
путевкой на санаторно-курортное лечение. Достоверность сведений
подтверждаю.
"___" ____________ 20___ г. ___________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_________________________________________________________________________
Отрывной талон
к заявлению о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение
выданный ________________________________________________________________
(наименование учреждения, принявшего заявление)
Заявитель________________________________________________________________
(ФИО заявителя, страховой номер индивидуального лицевого счета)
Заявление принято "__"______ ____г. Заявление сдано (заявителем/лицом
_______________________________ представляющим его интересы)
(должность ответственного лица, "___"________ ____г.
_______________________________
принявшего направление) ____________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)