Приложение N 10. Заявление о назначении и выплате компенсации расходов на проезд, произведенных за счет собственных средств, к месту санаторно-курортного лечения и обратно по путевкам, предоставленным министерством социальной защиты населения Амурской области

Приложение N 10
к административному регламенту

                                         В министерство социальной защиты

                                         населения  Амурской  области  от

                                         _______________________________,

                                              (ФИО заявителя или его

                                             представителя полностью)

                                         проживающего по адресу:_________

                                         ________________________________

                                          (индекс) (город, район, село)

                                         ________________________________

                                         улица______________ дом N______,

                                         корпус __________, кв.__________

                                         контактный телефон______________

                                         паспорт (свидетельство):

                                         серия __________ N _____________

                                         выдан (кем, когда)______________

                                         дата рождения __________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                            (реквизиты документа, на

                                           основании которого доверенное

                                           лицо представляет интересы

                                                инвалида, ветерана)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

          о назначении и выплате компенсации расходов

      на проезд, произведенных за счет собственных средств,

    к месту санаторно-курортного лечения и обратно по путевкам,

     предоставленным министерством социальной защиты населения

                       Амурской области

Прошу  компенсировать  расходы,   связанные  с  приобретением   проездных

документов по маршруту __________________________________________________

________________________________________________________________________,

произведенные  за счет  собственных  средств,  на  основании  путевки(ок)

серия ______________________________ N __________________________________

выданной(ных)министерством социальной защиты  населения  Амурской области

Инвалид/ребенок-инвалид _________________________________________________

                                             (ФИО)

Дата рождения ________________________ паспорт (свидетельство о рождении)

серия ______________ N _____________ выдан ______________________________

_________________________________________________________________________

                     (дата выдачи, кем выдан)

Адрес проживания ________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета___________________________

"____" ___________20___г. _______________ _______________________

                            (подпись)      (расшифровка подписи)

     Я  согласен  на выполнение министерством социальной защиты населения

Амурской  области  операций  над  моими персональными данными (обработку,

использование,  передачу),  необходимых  для  исполнения  обязанностей  в

рамках моего заявления на период их исполнения.

     Перечень  персональных данных: ФИО, дата рождения, место жительства,

сведения    о    состоянии    здоровья    (инвалидность,  стойкая  утрата

профессиональной  трудоспособности) и причинах его возникновения, серия и

номер  паспорта, сведения о дате выдачи паспорта и выдавшем его органе. Я

вправе  отозвать  настоящее заявление о предоставлении своих персональных

данных в любое время на основании письменного заявления.

"______" ___________ 20___г. _____________ ___________________________

                              (подпись)       (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

 Отрывной талон к заявлению о назначении и выплате компенсации расходов

     на проезд, произведенных за счет собственных средств, к месту

           санаторно-курортного лечения и обратно по путевкам,

       предоставленным министерством социальной защиты населения

                       Амурской области

выданный ________________________________________________________________

                   (наименование учреждения, принявшего заявление)

Заявитель ________________________________________________________________

           (ФИО заявителя, страховой номер индивидуального лицевого счета)

Заявление принято "__"______ ____г.   Заявление сдано (заявителем/лицом

_______________________________       представляющим его интересы)

(должность ответственного лица,       "___"________ ____г.

_______________________________

   принявшего направление)            ____________ ______________________

                                       (подпись)   (расшифровка подписи)

_________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)