Приложение N 3. Заявление на предоставление путевки в областное государственное социально-оздоровительное учреждение

Приложение N 3
к административному регламенту

                                  В КЦСОН (ГКУ УСЗН)_____________________

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  (Ф.И.О. заявителя или его представителя

                                   с указанием ФИО доверителя полностью)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                           (город, район, село)

                                  ул.__________________ дом N___ кв.N____

                                  N телефона ____________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (реквизиты документа, на основании

                                   которого доверенное лицо представляет

                                           интересы гражданина)

                           Заявление

              на предоставление путевки в областное

      государственное социально-оздоровительное учреждение

Прошу предоставить путевку ______________________________________________

                                (ФИО, нуждающегося в оздоровлении)

в областное государственное социально-оздоровительное учреждение_________

_____________________________________________________ на _______________.

           (наименование учреждения)                        (месяц)

Медицинские показания на обеспечение путевкой имеются: __________________

_________________________________________________________________________

                   (дата и номер медицинской справки)

Прилагаю следующие документы:

1. копия паспорта;

2. справка для получения путевки форма N 070/у-4;

3. документ,  подтверждающий  статус гражданина (справка об инвалидности,

удостоверение);

_______________ _______________

    (дата)        (подпись)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                             (линия отрыва)

                             Отрывной талон

     к заявлению на предоставление путевки в областное государственное

                   социально-оздоровительное учреждение

выданный

_________________________________________________________________________

            (наименование учреждения, принявшего заявление)

гражданину_______________________________________________________________

                              (ФИО заявителя)

Заявление принято "___"____________ 20 ___г. Регистрационный N __________

_________________________________________________________________________

            (должность ответственного лица, принявшего заявление)

_______________________ ____________________________________________

      (подпись)                    (расшифровка подписи)