Приложение N 4. Форма справки о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера муниципального служащего

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Благовещенска Амурской области от 21 апреля 2014 г. N 1765 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к постановлению
администрации города Благовещенска
от 26 августа 2010 г. N 3896
(с изменениями от 21 апреля 2014 г.)

Форма справки
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера муниципального служащего

в__________________________________________________________________

 (указывается наименование кадрового подразделения соответствующего

               органа администрации города Благовещенска)

                              Справка

                о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах

           имущественного характера муниципального служащего

я__________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

___________________________________________________________________

                (место службы, занимаемая должность)

проживающий (ая) по адресу     ____________________________________

                                           (адрес места жительства)

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 01 января 20__г.

по 31 декабря 20__г., об имуществе, принадлежащем мне на праве

собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах

имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода

(на отчетную дату):

                  Раздел 1. Сведения о доходах(1)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода(2) (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

1. Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за

отчетный период.

2. Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

                  Раздел 2. Сведения об имуществе

                    2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности(1)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м.)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки:(2) 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

1. Указывается вид собственности (индивидуальная, общая), для

совместной собственности указываются иные лица (ФИО или наименование),

в собственности которых находится имущество; для долевой собственности

указывается доля муниципального служащего, который представляет сведения.

2. Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное

жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

                  2.2 Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности(1)	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

1. Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для

совместной собственности указываются иные лица (ФИО или

наименование), в собственности которых находится имущество, для

долевой собственности указывается доля муниципального служащего,

который представляет сведения.

       Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся

         на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счетах(1)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете(2) (тыс. рублей)
1	2	3	4	5	6

1. Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный

и другие) и валюта счета.

2. Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату- Для

счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

               Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

      4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации(1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал(2) (руб.)	Доля участия(3)	Основание участия(4)
1	2	3	4	5	6

1. Указывается полное или сокращенное официальное наименование

организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество,

производственный кооператив и другие).

2. Уставный капитал указывается согласно учредительным документам

организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,

выраженных в иностранной валюте,уставный капитал указывается в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

3. Доля участия выражается в процентах от уставного капитала.

Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость

и количество акций.

4. Указывается основание приобретения доли участия (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие),

а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                      4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги(1)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость(2) (руб.)
1	2	3	4	5	6

Итого по подразделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная

декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в

коммерческих организациях (руб.)_________________________________

_________________________________________________________________

1. Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и

другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и

иное участие в коммерческих организациях".

2. Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя

из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя

из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

      5. Сведения об обязательствах имущественного характера

    5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании(1)

N п/п	Вид имущества(2)	Вид и срок пользования(3)	Основание пользования(4)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)

1. Указываются по состоянию на отчетную дату.

2. Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

3. Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование

и другие) и сроки пользования.

4. Указываются основания пользования (договор, фактическое

предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

                     5.2. Прочие обязательства(1)

N п/п	Содержание обязательства(2)	Кредитор (должник)(3)	Основание возникновения(4)	Сумма обязательства(5) (руб.)	Условия обязательства(6)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___"__________201__г.    _______________________________________

                               (Подпись муниципального служащего)

_________________________________________________________________

ФИО и подпись лица, принявшего заявку

________________________

1. Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства

финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату

2. Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие)

3. Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

4. Указывается основание возникновения обязательства (договор,

передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата,

номер) соответствующего договора или акта.

5. Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов)

Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается

в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

6. Сказывается годовая процентная ставка обязательства, заложенное

в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.