Приложение 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                         (Ф.И.О. лица, дающего согласие)

                                        Паспорт: серия ______ N__________

                                        выдан ___________________________

                                        ________________________________,

                                        дата выдачи _____________________

                                        Место регистрации _______________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                           СОГЛАСИЕ

               на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

             (Ф.И.О. лица, дающего согласие, полностью)

в    соответствии   со   статьей 9   Федерального   закона   от   27 июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" и в связи с предоставлением

муниципальной    услуги    "Выдача   разрешений  на  установку  рекламных

конструкций    на    соответствующей    территории,  аннулирование  таких

разрешений,  выдача  предписаний  о  демонтаже  самовольно  установленных

вновь    рекламных    конструкций",  даю  согласие  администрации  города

Шимановска,    расположенному    по    адресу:   город  Шимановск,  улица

Красноармейская,    дом 29,    на    автоматизированную,    а  также  без

использования  средств  автоматизации обработку моих персональных данных,

а    именно   совершение  действий,  предусмотренных  пунктом 3  статьи 3

Федерального   закона  от  27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных",   со  сведениями,  находящимися  в  распоряжении  муниципального

образования  город Шимановск и необходимыми в соответствии с нормативными

правовыми актами для предоставления вышеуказанной услуги.

     Настоящее  согласие действительно со дня его подписания и до дня его

отзыва в письменной форме.

   ____________________________ _____________________________

           (подпись)                (расшифровка подписи)

"____" ____________ 20__ г.