Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на строительство, реконструкцию объекта индивидуального жилищного строительства

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Шимановска Амурской области от 26 ноября 2015 г. N 2015 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламентупредоставления муниципальной услуги
(с изменениями
от 26 ноября 2016 г.)

                     кому: наименование органа местного самоуправления

                     муниципального образования

                     от кого: ___________________________________________

                                (Ф.И.О. физического лица - застройщика)

                     ____________________________________________________

                     наименование юридического лица - застройщика

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                         Для физических лиц указываются фамилия, имя,

                        отчество, реквизиты документа, удостоверяющего

                       личность (серия, номер, кем и когда выдан), место

                         жительства, номер телефона; для представителя

                           физического лица указываются фамилия, имя,

                         отчество представителя, реквизиты доверенности,

                                которая прилагается к заявлению.

                          Для юридических лиц указываются наименование,

                           организационно-правовая форма, адрес места

                            нахождения, номер телефона, фамилия, имя,

                           отчество лица, уполномоченного представлять

                             интересы юридического лица, с указанием

                            реквизитов документа, удостоверяющего эти

                             правомочия и прилагаемого к заявлению

                                Заявление

           о выдаче разрешения на строительство, реконструкцию          

            объекта индивидуального жилищного строительства

Прошу выдать (продлить) разрешение на строительство/реконструкцию

                                         (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                        (наименование объекта)

от "__" _____________ 20__ г. N __________

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                    (город, район, улица, кадастровый

                                             номер участка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании

___________________________________ от "__" _________________ г. N ______

     (наименование документа)

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                            (наименование документа)

___________________________________ от "__" _________________ г. N ______

Сведения о градостроительном плане земельного участка

_________________________________________________________________________

Проектная документация на строительство объекта разработана _____________

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- положительное заключение негосударственной экспертизы получено за

N ______ от "__" _____________ г.

Обязуюсь  обо  всех  изменениях, связанных  с  приведенными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

О принятом решении прошу сообщить:

по электронной почте: _____________________ по телефону: ________________

по почтовому адресу: ____________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________

2. _____________________________________________

3. _____________________________________________

4. _____________________________________________

Застройщик: ________________ ______________________

               (подпись)        (Фамилия, И.О.)

"__" _____________ ____ г. (печать (для юридических лиц))

        (дата)

Документы приняты

"__" _____________ ____ г. ______________________________________

                            (подпись лица, принявшего документы)

Обязуюсь своевременно сообщать обо всех изменениях.

Согласен на проверку сведений, содержащихся в заявлении.

Способ направления результата/ответа

(указать  нужное:  лично,  уполномоченному  лицу,  почтовым отправлением,

многофункциональный центр) ______________________________________________

1) (если  в  поле  "Способ  направления результата/ответа" выбран вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ _________________________

серия ____ N __________________ Дата выдачи _____________________________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый  адрес,  по  которому  необходимо  направить  результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _____________ ____ г.   ____________________________________________

        (дата)                            (подпись заявителя)