Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4

к Порядку

В _____________________________________________

_______________________________________________

муниципального образования "Город Свободный"

от гражданина (ки) ____________________________

паспорт _______________________________________

проживающего (ей) по адресу ___________________

                                Согласие

                   на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                        (наименование и адрес органа местного

самоуправления, подразделения)

в соответствии со статьей 9 Федерального  закона  "О персональных данных"

на автоматизированную,  а  также без использования средств  автоматизации

обработку   моих   персональных   данных  в  целях  получения компенсации

расходов, связанных с оплатой стоимости найма (поднайма) жилых помещений,

а  именно  на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом 3 статьи 3

персональных данных, со сведениями, представленными мной в

_________________________________________________________________________

      (наименование органа местного самоуправления, подразделения)

Настоящее   согласие   дается  на  период  до  истечения  сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

________________ ____________________

     Ф.И.О.            подпись

"__" _____________ 20__ г.

        (дата)

Примечание. Согласие на обработку персональных данных  несовершеннолетних

лиц подписывают их законные представители.