Приложение 2. Заявление о предоставлении сведений о ранее приватизированном имуществе

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Шимановска Амурской области от 11 июля 2017 г. N 1009 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги
(с изменениями от 11 июля 2017 г.)

                                      Руководителю ______________________

                                      ___________________________________

                                            (инициалы, фамилия)

                                      от_________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      ___________________________________

                                             (адрес проживания)

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                              Заявление

      о предоставлении сведений о ранее приватизированном имуществе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество гражданина,

        местонахождение, почтовый адрес, телефон, электронный адрес)

Прошу предоставить сведения о ранее приватизированном имуществе

________________________________________________________________________.

Вид объекта: нежилые  помещения,  здания,  сооружения,  линейные  объекты

(нужное подчеркнуть).

Месторасположение:

_________________________________________________________________________

     (указывается территория, на которой могут располагаться объекты,

                          интересующие заявителя)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

"____" ___________ 20__ г.                   ___________/_______________/

                                                     (подпись заявителя)

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование)  ОМСУ  своих  персональных  данных,  указанных в настоящем

заявлении, для целей предоставления муниципальной услуги.

Подпись субъекта персональных данных ______________ _____________________

                                        подпись              Ф.И.О

                                                    "__"_________ 20__ г.