Приложение 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение 2

к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                        Руководителю ____________________

                                        _________________________________

                                              (инициалы, фамилия)

                                        от_______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                        _________________________________

                                               (адрес проживания)

                                        _________________________________

                                        телефон _________________________

                             Заявление

          о получении специального разрешения на движение

          по автомобильным дорогам транспортного средства,

                осуществляющего перевозку тяжеловесных

                    и (или) крупногабаритных грузов

_________________________________________________________________________

             (полное наименование юридического лица или Ф.И.О.

                       индивидуального предпринимателя)

просит __________________________________________________________________

   (оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего перевозку  тяжеловесных и (или)  крупногабаритных  грузов

(согласно приложению) по маршруту (маршрутам)

_________________________________________________________________________

   (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

                       пунктов автомобильных дорог,

_________________________________________________________________________

    по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего

       перевозку тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов.

на срок действия с _________________________ по _________________________

Местонахождение заявителя _______________________________________________

         (индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

                   (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон _________________________________ Факс __________________________

ИНН _____________________________________ ОГРН __________________________

_________________________________________________________________________

 (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

     Необходимые    документы  к     заявлению   прилагаются.   Заявитель

подтверждает   подлинность  и  достоверность  представленных  сведений  и

документов.

Руководитель                _____________________________________________

                                 (должность, Ф.И.О., подпись)

"___" _________________ 20 ___ г.

М.П

Способ направления результата/ответа

(указать нужное: лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением)

1) (если в поле  "Способ  направления результата/ответа"  выбран  вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ________________________________________________________________

серия ________ N ______________ Дата выдачи _____________________________

Выдан____________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ (если

в поле "Способ направления результата/ответа"   выбран вариант  "почтовым

отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

            (дата)                              (подпись заявителя)