Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 4
к Порядку
назначения и выплаты гражданам отдельных
категорий ежемесячной денежной выплаты

____________________________________________

            (город, район)

Начальнику ГКУ-УСЗН по от гражданина ____________________________

_________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

документ, удостоверяющий личность________________________________

серия номер дата выдачи__________________________________________

кем выдан________________________________________________________

Адрес регистрации________________________________________________

_________________________________________________________________

   (по месту жительства, по месту пребывания, номер телефона)

                             Заявление

             о назначении ежемесячной денежной выплаты

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату по основанию:

_________________________________

       (указать категорию)

Прошу перечислять назначенную мне ежемесячную денежную выплату:

через почтовое отделение_____________________________

на счет N ___________________________________________

открытый в ______________________________________________________

             (наименование и N филиала кредитного учреждения)

Заявляю, что моя семья состоит из _________ чел.

Статус члена семьи	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид дохода	Размер дохода, руб.

К заявлению прилагаю следующие документы

1.______________________________________

2.______________________________________

2.______________________________________

4.______________________________________

5.______________________________________

Обязуюсь в течение 10 дней информировать ГКУ-УСЗН по

____________________________________________________

                 (город, район)

о наступивших изменениях, влекущих утрату   права  на   получение

ежемесячной денежной выплаты, а также о перемене места жительства.

Уведомлен(а) о назначении  ежемесячной  денежной  выплаты  на  12

календарных месяцев.

Подтверждаю свое  согласие  на  обработку  указанных  в настоящем

заявлении персональных данных.

Дата _______________

Подпись ____________

(линия отреза)

                         Отрывной талон к заявлению

Дата приема заявления "___"____________  20___г.

Порядковый номер в журнале  учета  заявлений  граждан  и  решений

ГКУ-УСЗН

о назначении ежемесячной денежной выплаты.

Специалист ГКУ-УСЗН,

принявший заявление ___________  ____________________________

                      (подпись)          (расшифровка)