Приложение 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение 2

к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
транспортного средства, осуществляющего
перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов,
в случае, если маршрут, часть маршрута
указанного транспортного средства проходят
по автомобильным дорогам местного значения
городского округа города Райчихинска и не проходят
по автомобильным дорогам федерального, регионального,
межмуниципального значения, участкам
таких автомобильных дорог"

                                     Главе города Райчихинска

                                     ____________________________________

                                            (инициалы, фамилия)

                                     от__________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     ____________________________________

                                             (адрес проживания)

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                              Заявление

           о получении специального разрешения на движение

           по автомобильным дорогам транспортного средства,

             осуществляющего перевозку тяжеловесных и (или)

                        крупногабаритных грузов

_________________________________________________________________________

         (полное наименование юридического лица или Ф.И.О.

                     индивидуального предпринимателя)

просит __________________________________________________________________

                 (оформить специальное разрешение, переоформить

                          специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего перевозку тяжеловесных и  (или)  крупногабаритных  грузов

(согласно приложению) по маршруту (маршрутам)

_________________________________________________________________________

      (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и

                 конечного пунктов автомобильных дорог,

_________________________________________________________________________

          по которым проходит маршрут транспортного средства,

      осуществляющего перевозку тяжеловесных и (или) крупногабаритных

                            грузов

на срок действия с ______________________ по ____________________________

Местонахождение заявителя _______________________________________________

                            (индекс, юридический адрес или адрес места

                                      жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

                    (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон ___________________________ Факс ________________________________

ИНН _______________________________ ОГРН ________________________________

_________________________________________________________________________

 (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы  к  заявлению  прилагаются. Заявитель  подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель ____________________________________________________________

                        (должност