Приложение N 2. Акт проверки жилищных условий семьи, в которой одновременно родилось двое, трое и более детей

Приложение N 2
к Порядку
предоставления единовременной выплаты семьям,
в которых одновременно родилось
двое, трое и более детей

                                Акт

     проверки жилищных условий семьи, в которой одновременно родилось    

                     двое, трое и более детей

   "____" _____________ 201__ года                        г. Белогорск

     _______________________________________________________________

     (должность специалиста Администрации, проводящего обследование)

     _______________________________________________________________

 с участием заявителя ___________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

  провел(а)  обследование  жилого  помещения  по  адресу: гор. Белогорск,

ул. (пер.) ______________________, дом ____, квартира ______.

     Установлено, что в жилом помещении проживают:

N п/п	ФИО	Год рожд.	Родств. отношения	С какого времени проживает в г. Белогорск	Зарегистрирован в данном жилом помещении с _

    Вышеуказанные сведения соответствуют действительности.

   ______________________   _______________   ___________________________

   (должность специалиста      (подпись)               (Ф.И.О.)

       Администрации)

   ______________________   _______________   ___________________________

     (заявитель)               (подпись)               (Ф.И.О.)