Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
предоставления выплат гражданам,

в целях создания благоприятных условий
для привлечения медицинских работников для
работы в государственных медицинских
организациях области, находящихся на
территории муниципального образования г. Белогорск

                                           В Администрацию г. Белогорск

                                           от ___________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           зарегистрированного по адресу:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           Тел.: ________________________

                                Заявление

   Я, ___________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. полностью)

прошу предоставить мне ежемесячную, единовременную денежную выплату,

(нужный вариант подчеркнуть):

Ежемесячную, единовременную денежную выплату (нужный вариант подчеркнуть)

прошу перечислить _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются номер счета и реквизиты кредитной организации)

   Об  обязанности   возвратить   в  добровольном  порядке   ежемесячную,

единовременную выплату  в  случае  наступления  событий,  предусмотренных

абз. 2 п. 5.1. и п. 5.2. Порядка предоставления выплат гражданам, в целях

создания благоприятных условий для привлечения медицинских работников для

работы в государственных медицинских организациях области, находящихся на

территории муниципального образования г. Белогорск предупрежден(а).

"__"________________ ___.                  __________________________

                                              (подпись заявителя)

   Я, _____________________________________________________ уведомлен (а)

                    (Ф.И.О. полностью)

об ответственности за достоверность и полноту представляемых  сведений  и

документов, являющихся основанием для назначения выплат, об информировании

Администрации г. Белогорск (отдел учета и отчетности) при смене кредитной

организации, закрытии (изменении) лицевого счета, о досрочном расторжении

договора, указанного в п. 2.1 и (или) п. 2.2.

"__"_____________ 20__ г.                 __________________________

                                             (подпись заявителя)

   Я, ___________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. полностью)

даю согласие на использование и  обработку  моих  персональных  данных  в

объеме, необходимом для рассмотрения моего заявления по существу.

   Срок действия моего согласия считать бессрочным с  момента  подписания

данного заявления.

   Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях,  предусмотренных  Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на

основании моего заявления.

"__"_____________ 20__ г.                 __________________________

                                             (подпись заявителя)

   О принятом решении прошу уведомить меня  путем  (нужное  подчеркнуть и

указать необходимые реквизиты):

   - телефонограммы по телефонному номеру _____________________________;

   - направления почтовой корреспонденции на адрес:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   К настоящему заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__"_____________ 20__ г.                 __________________________

                                             (подпись заявителя)