Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение N 1
к Порядку

                                          В Администрацию г. Белогорск от

                                          _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                          зарегистрированного по адресу:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          тел.: _________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

   На основании Решения Белогорского городского Совета народных депутатов

от "__" ________ 20__ N ____/_____, в связи с тем, что я, _______________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. полностью)

     отношусь  к  категории  трудоустроенных  либо не имеющих возможности

трудоустроиться,    находящихся    в   неординарной  жизненной  ситуации,

вследствие  необходимости  изменения  их  жилищных  условий  и не имеющих

права   на  улучшение  жилищных  условий  в  предусмотренном  действующим

законодательством  Российской  Федерации  и  Амурской  области порядке, а

также  возможности  улучшить  жилищные  условия  за  счет собственных или

заемных  средств  и  в  отношении  которых  Белогорским городским Советом

народных  депутатов  принято решение о необходимости оказания поддержки в

форме    предоставления  единовременной  выплаты  на  улучшение  жилищных

условий  за счет средств местного бюджета гражданам, которые по состоянию

на  01.01.2017  обращались  в  Администрацию г. Белогорск с заявлением об

улучшении  жилищных  условий  и  которым отказано в удовлетворении такого

заявления  в связи с отсутствием оснований, предусмотренных федеральным и

региональным  законодательством  для  улучшения  жилищных  условий, прошу

предоставить единовременную выплату в размере ___________________________

_________________________________________________________________________

                          (цифрами и прописью)

    Единовременную денежную выплату прошу перечислить ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются номер счета и реквизиты кредитной организации)

Об обязанности возвратить в добровольном порядке единовременную выплату в

случае     наступления    событий,    предусмотренных   п.п. 15   Порядка

предоставления единовременной выплаты, предупрежден (а).

         _______________________       __________________________

          (подпись заявителя)

Я, ______________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. полностью)

     Уведомлен(а)    о  целевом  предоставлении  единовременной  денежной

выплаты,  а  также  об  обязанности представить документы, подтверждающие

приобретение    жилья,    в    течение  4  (четырех)  месяцев  с  момента

предоставления единовременной выплаты, предупрежден (а).

         _______________________       __________________________

          (подпись заявителя)

Я, ______________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. полностью)

даю согласие на  использование  и обработку моих  персональных  данных  в

объеме, необходимом для рассмотрения моего заявления по существу.

Срок действия моего  согласия считать  бессрочным  с  момента  подписания

данного заявления.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным  законом

от  27.07.2006  N 52-ФЗ   "О  персональных  данных",  осуществляется   на

основании моего заявления.

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце допущена опечатка. Номер названного Федерального закона вместо "52-ФЗ" следует читать "152-ФЗ"

         _______________________       __________________________

          (подпись заявителя)

     О  принятом решении прошу уведомить меня путем (нужное подчеркнуть и

указать необходимые реквизиты):

     - телефонограммы по телефонному номеру

     - направления почтовой корреспонденции на адрес:

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1.  копии  документов,  удостоверяющих  личность каждого члена семьи

получателя единовременной выплаты (все страницы) - на ____ л.;

     2.  копии  свидетельств  о  браке  (в  случае  вступления  в брак) в

отношении каждого члена семьи - на ____ л.;

     3.  копии  свидетельств  о  постановке  на  учет  в налоговом органе

физического  лица  по месту жительства на территории Российской Федерации

на всех членов семьи получателя единовременной выплаты - на ____ л.;

     4.   копии  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования  на  всех членов семьи получателя единовременной выплаты - на

____ л.;

     5.  копию договора банковского счета, на который будет перечисляться

единовременная выплата - на ____ л.

"___" _______________ 20__ г.     __________________________

                                       (подпись заявителя)