Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Законом Амурской области от 10 февраля 2015 г. N 485-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Закону Амурской области
от 12 ноября 2014 г. N 438-ОЗ
(с изменениями и дополнениями
от 10 февраля 2015 г.)

                                     Руководителю

                                      ___________________________________

                                        (наименование территориального

                                      ___________________________________

                                      отдела социальной защиты населения)

                               Заявление

  В соответствии с Законом Амурской области "О некоторых вопросах участия

граждан в охране общественного порядка на  территории  Амурской  области"

я, __________________________________________________, проживающий(ая) по

адресу: _________________________________________________________________

паспорт серия ___________ N ___________, дата выдачи "____" ____________,

кем выдан ______________________________________________________________,

прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (основание выплаты единовременного пособия)

_________________________________________________________________________

Выплату единовременного пособия прошу произвести

_________________________________________________________________________

   (через кредитную организацию (наименование кредитной организации,

    номер лицевого счета) либо через организацию федеральной почтовой

                   связи по месту жительства)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"  с  обработкой  (сбором,  хранением,  уточнением,

использованием,  обезличиванием)  моих персональных данных (фамилия, имя,

отчество,  адрес)  согласен(на).  Сохраняю за собой право отозвать данное

согласие письменным заявлением с любой даты.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________

2. __________________________________________

3. __________________________________________

"___" _____________20___ г.   ____________________ ______________________

                                 (подпись)           (фамилия, инициалы)