Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города
Благовещенска Амурской области
от 24 ноября 2014 г. N 4836

Приложение
к Административному регламенту,
утвержденному постановлением
администрации города Благовещенска
от 28 апреля 2010 г. N 1919

                                                675000, Амурская область,

                                         г. Благовещенск, ул. Ленина, 133

                                     в администрацию города Благовещенска

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                             (полное наименование)

                                     адрес: г. __________________________

                                     ____________________________________

                                       (улица/переулок, N здания, офиса)

                                     контактный телефон _________________

                                     сот. 8-9____________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Просим зарегистрировать в едином  общегородском адресном реестре объектов

недвижимости адрес следующего здания:

Наименование ____________________________________________________________

Назначение ______________________________________________________________

Учетный номер здания ____________________________________________________

                         (кадастровый, инвентарный или условный номер)

Материал стен ___________________________________________________________

Этажность /---\      Год           /---\                  /---\

          |   |      ввода в       |   |      завершения  |   |

          \---/      эксплуатацию  \---/      постройки   \---/

              /-----\

Общая площадь |     |кв. м    Количество помещений:

              \-----/               /------\                  /-----\

                              жилых |      |          нежилых |     |

                                    \------/                  \-----/

Расположенный/построенный на земельном участке с кадастровым номером:

2

8

0

1

Ранее учтенный как: _____________________________________________________

                                (заполняется при наличии)

           /---\

Приложение:|   |Схема расположения здания на земельном участке

           \---/

           /---\

           |   |Справка/акт обследования/кадастровая выписка о сносе/

           \---/отсутствии/прекращении существования объекта

___________________________      ________________ _______________________

       (должность)          М.П.    (подпись)       (инициалы, фамилия)