Приложение 3. Единый технический регламент проведения телемедицинских консультаций

Приложение 3
к приказу министерства
здравоохранения Амурской области
от 22 января 2015 г. N 61

Единый технический регламент проведения телемедицинских консультаций

1. Общие положения.

2. Основные направления применения телемедицинских технологий.

3. Виды телемедицинских консультаций.

4. Порядок выполнения плановых совещаний по средствам телемедицины.

5. Порядок выполнения плановых/экстренных телемедицинских консультаций.

6. Телефоны горячих линий.

7. Бланк "Информированное добровольное согласие".

8. Инструкция по проведению телемедицинской консультации.

9. Инструкция по приему, передаче и просмотру протоколов телемедицинских врачебных консультаций и телемедицинских функциональных, лабораторных исследований и лучевой диагностики.

10. Протокол телемедицинской врачебной консультации.

11. Форма отчёта о проведённых телемедицинских врачебных консультациях.

1. Общие положения

Телемедицинские технологии - это лечебно-диагностические консультации, реализуемые с применением телекоммуникационных технологий.

Телемедицина предполагает возможность диалога между специалистами, включая анализ статической (рентгенограммы, КТ, ЭКГ, ЭЭГ и др.) и динамической (аудио и видео фрагменты) информации о пациенте.

2. Основные направления применения телемедицинских технологий:

1. Телемедицинская консультация плановая и экстренная (связь организуется по схеме "точка-точка", что обеспечивает обсуждение анамнеза и тактики ведения пациента лечащим врачом и консультантом).

2. Телемониторинг функциональных показателей (связь организуется по схеме "многоточка-точка", когда данные многих пациентов передаются в телемедицинский консультативный центр).

3. Телемедицинская лекция/семинар (связь организуется по схеме "точка- многоточка", при которой лектор и участники могут общаться между собой).

4. Телемедицинское совещание/консилиум (связь организуется по схеме "многоточки", в результате все участники могут общаться между собой).

3. Виды телемедицинских консультаций:

1. Врачебная телемедицинская консультация (специалист консультирует врача с пациентом или без пациента).

2. Передача объективных данных о пациенте с медицинской аппаратуры в режиме реального времени или передачи результатов обследования в электронном виде консультанту по средствам телемедицины.

4. Порядок выполнения плановых совещаний посредством телемедицины

1. Плановые совещания проводятся между:

1.1. Перинатальным центром ГБУЗ АО "АОКБ", в том числе АДКЦ и руководителями родильных отделений медицинских организаций I и II уровня.

1.1.1. Время проведения с 9:00 часов ежедневно с понедельника по четверг.

1.1.2. Для подключения к плановому совещанию необходимо ввести IP адрес 172.16.1.196##1001

1.1.3. По завершении совещания необходимо отключиться от сервера видеоконференц связи нажав на пульте дистанционного управления клавишу завершения вызова.

1.2. Травматологическими центрами III уровня расположенными на базе ГБУЗ АО "АОКБ" и ГБУЗ АО "АОДКБ", и травматологическими центрами II уровня медицинских организаций области.

1.2.1. Время проведения с 9:30 часов ежедневно с понедельника по четверг.

1.2.2. Для подключения к плановому совещанию необходимо ввести IP адрес 172.16.1.196##1001

1.2.3. По завершении совещания необходимо отключиться от сервера видеоконференц связи нажав на пульте дистанционного управления клавишу завершения вызова.

1.3. Региональным сосудистым центром ГБУЗ АО "АОКБ" и первичными сосудистыми отделениями.

1.3.1. Время проведения с 10:00 часов ежедневно со вторника по четверг, и с 10:30 часов по понедельникам и пятницам.

1.3.2. Для подключения к плановому совещанию необходимо ввести IP адрес 172.16.1.196##1001

1.3.3. По завершении совещания необходимо отключиться от сервера видеоконференц связи нажав на пульте дистанционного управления клавишу завершения вызова.

Сопровождение видеоселекторного совещания осуществляется лицо назначенным приказом по учреждению ответственным за техническое сопровождение.

В ГБУЗ АО "АМИАЦ" обращаются в случае невозможности устранить неполадки своими силами.

При необходимости получения методических рекомендаций используются телефоны горячих линий.

5. Порядок выполнения плановых/экстренных телемедицинских консультаций

1. Для организации телемедицинской консультации руководитель, заместитель главного врача по медицинской части, дежурный врач, лечащий врач медицинской организации области (из числа представленных в приложении 2) созванивается с ТМККЦ (ГБУЗ АО "АОКБ", ГБУЗ АО "АОДКБ") или ТМКЦ (ГБУЗ АО "АООД") для согласования времени проведения телемедицинской консультации по телефонам горячих линий. С целью обеспечения защиты прав пациента необходимо обеспечить выполнение процедуры информированное добровольное согласие пациента (только для взрослых), в случае невозможности получения согласия. В протокол проведения телемедицинской консультации вносится соответствующая запись. До начала проведения плановой телемедицинской консультации в ТМККЦ/ТМКЦ из медицинской организации согласно приложения 2 передаётся протокол телемедицинской консультации с заполненной частью N 1 (пункты протокола с 1 по 14) и результаты выполненных функциональных, лабораторных исследований и лучевой диагностики. Передача протокола и результатов обследований производится согласно инструкции приведённой в пункте 9 настоящего регламента. Информированное согласие пациента и протокол проведённой телемедицинской консультации(части N 1 и N 2) в обязательном порядке должны быть помещены в медицинскую документацию и сохраняться в архиве ТМККЦ/ТМКЦ.

При возникновении потребности в проведении повторной консультации в рамках одного случая, врачи, руководствуясь настоящим регламентом, производят оформление документов в рамках дневниковой части с последующим перечнем рекомендаций.

2. Работа с телемедицинским оборудованием осуществляется в соответствии с Инструкцией по проведению телемедицинской консультаций.

3. При возникновении технических неполадок обращаться к ответственному инженеру-программисту вашей медицинской организации. В ГБУЗ АО "АМИАЦ" обращаются в случае невозможности устранить неполадки своими силами. При необходимости получения методических рекомендаций используются телефоны горячих линий.

6. Телефоны горячих линий

ГБУЗ АО "АОКБ" - региональный сосудистый центр, травматологический центр I уровня, акушерский реанимационно-консультативный центр:

Руководитель РСЦ - Остриченко Вера Михайловна - +7-924-142-37-00

Руководитель травматологического центра Бородин Игорь Сергеевич - (4162) 42-91-15, (+7-962-293-06-96)

Заместитель главного врача ГАУЗ АО "АОКБ" по родовспоможению Судаков Анатолий Георгиевич - +7-914-042-566-06

Руководитель акушерского реанимационно-консультативного центра - Николаева Елена Владимировна - (4162) 44-10-21 Дежурный невролог РСЦ - (4162) 57-32-31

Ординаторская отделения для больных ОНМК РСЦ - (4162) 42-94-90

Заведующая отделением для больных ОНМК РСЦ - (4162) 42-95-46

Дежурный кардиолог РСЦ - (4162) 57-33-12

Ординаторская отделения неотложной кардиологии РСЦ - (4162) 42-94-94

Заведующая отделением неотложной кардиологии РСЦ - (4162) 42-93-02

Акушерский РКЦ - (4162) 44-10-21, +7-914-601-90-67

Начальник отдела компьютеризации ГАУЗ АО "АОКБ" - (4162) 42-95-54

ГБУЗ АО "АОДКБ" - центр детской политравмы, областной педиатрический реанимационно-консультативный центр:

Руководитель центра детской политравмы - Дудкин Владимир Семёнович - +7-962-284-57-01

Руководитель областного педиатрического реанимационно-консультативного центра - Смолина Оксана Игоревна - +7-914-388-90-00, (4162) 31 - 91 - 63

Заместитель главного врача по медицинской части - Серга Ася Петровна - +7-914-560-0087

Ординаторская отделения неврологии - (4162) 31-91-29

Ординаторская РАО 1 - (4162) 31-91-35

Ординаторская хирургического отделения - (4162) 31-91-17

Ординаторская травматологического отделения - (4162) 31-91-53

Ординаторская ОП РКЦ - (4162) 31 - 91 - 81

Ответственный дежурный врач - +7-914-556-00-84

Начальник отдела информационных технологий - Савенко Евгений Сергеевич - +7-914-538-50-78

ГБУЗ АО "Амурский областной онкологический диспансер":

Руководитель - Филиппова Елена Владимировна - +7-963-810-98-75

зам. гл. врача - Омельченко Тамара Васильевна - +7-924-673-21-79

инженер-программист - Игорь Игоревич Князев - +7-924-145-03-00

ГБУЗ АО "Бурейская больница" - травматологический центр II уровня:

Руководитель - Астафьев Сергей Борисович - (41634) 2-12-91

Ординаторская травмацентра - (41634) 2-12-91

Ординаторская реанимации - (41634) 2-12-91

инженер-программист - Турчанинова Наталья Владимировна - +7-909-818-1330, (41634) 2-14-05

ГБУЗ АО "Сковородинская ЦРБ" - травматологический центр II уровня:

Руководитель - Ушкарёв Михаил Витальевич - (41654) 2-26-00, +7-924-44273-99

Ординаторская травмацентра - (41654) 2-26-00

Ординаторская реанимации - (41654) 2-26-00

Инженер-программист - Варенник Алексей Андреевич - +7-41654-22-3-11 (+7-924-443-12-20)

ГБУЗ АО "Шимановская ГБ" - травматологический центр II уровня:

Руководитель - Тимшин Олег Геннадьевич - (41654) 2-16-34, +7-924-342-1809

Ординаторская травмацентра - (41651) 2-17-32, 2-16-34

Ординаторская реанимации - (41651) 2-17-33

инженер-программист - Никульченков Алексей Владимирович - (41651) 226 - 35, (41651) 2-04-80, +7-961-952-3452

ГБУЗ АО "Белогорская ГБ" - травматологический центр II уровня:

Руководитель - Цевелёв Борис Григорьевич - +7-963-808-46-14

Ординаторская травмацентра - (41641) 2-02-98

Ординаторская реанимации - (41641) 2-31-01

Ведущий программист - Черновская Татьяна Анатольевна - (41641) 2-33-53, +7-914-390-19-34

ГБУЗ АО "Тындинская больница" - травматологический центр II уровня:

Руководитель - Сидорова Светлана Леонидовна - +7-914-554-15-58

Ординаторская травмацентра - (41641) 2-02-98

Ординаторская реанимации - (41641) 2-31-01

Программист - Кусенков Сергей Сергеевич - +7-914-594-89-33

ГБУЗ АО "Городская клиническая больница" г. Благовещенск - ПСО N 1:

Руководитель ПСО N 1 - Саютин Артур Викторович - +7-963-800-52-88

Ординаторская отделения для больных ОНМК - (4162) 53-18-41

Заведующая отделением для больных ОНМК - (4162) 53-18-34

Ординаторская отделения неотложной кардиологии - (4162) 52-17-86

Заведующий отделением неотложной кардиологии - (4162) 53-09-20

Инженер-программист - нач. отдела - (4162) 52-23-17

ГБУЗ АО "Свободненская городская больница" - ПСО N 2:

Руководитель ПСО N 2 - Сидорова Светлана Леонидовна - +7-914-554-15-58

Ординаторская отделения для больных ОНМК - (41643) 5-97-48

Ординаторская отделения неотложной кардиологии - (41643) 5-97-49

Программист - Кусенков Сергей Сергеевич - +7-914-594-89-33

ГБУЗ АО "Райчихинская больница" - ПСО N 3:

Заведующий отделения кардиологии - Колмыкова Елена Николаевна - +7963-809-20-66

Заведующий отделения неврологии - Зубко Николай Викторович - (41647) 247 - 57

Инженер-программист - Пташенчук Руслан Викторович - +7-909-811-70-47

ГБУЗ АО "Зейская больница им. Б.Е.Смирнова" - ПСО N 4:

Руководитель ПСО N 4 - Шпинёв Василий Владимирович - +7-914-580-63-91

Ординаторская отделения для больных ОНМК - (41658) 2-46-41

Программист - Кривцов Роман Михайлович - (41658) 2-10-62, +7-914-583-2242

ГБУЗ АО "Амурский медицинский информационно-аналитический центр":

и.о.директора - Козец Татьяна Борисовна - (4162) 230 - 400

ведущий программист - Затула Александр Анатольевич - (4162) 35-33-80, +7909-816-58-78

               7. Информированное добровольное согласие

         на проведение телемедицинской врачебной консультации

                            (для взрослых)

1. Я ниже подписавшийся (аяся),__________________________________________

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. пациента/законного представителя

                   (родители, усыновители, опекуны))

настоящим подтверждаю, что  в  соответствии со ст. 19 Федерального закона

от 21.11.2011 N 323-ФЗ  "Об  основах охраны здоровья граждан в Российской

Федерации",  согласно   моей   воле,  в   доступной   для   меня   форме,

проинформирован(а)    о    необходимости    проведения    телемедицинской

консультации по поводу:

а) моей болезни _________________________________________________________

б) болезни ______________________________________________________________

               (Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет недееспособного)

представляемого мной на основании _______________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и реквизиты право устанавливающего документа,

                           кем, когда выдан)

2. Я получил(а) полные и всесторонние разъяснения,  включая исчерпывающие

ответы на заданные  мною вопросы  об условиях, целях и задачах проведения

телемедицинской врачебной консультации.

3. Добровольно в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011

N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"  даю

своё   согласие   на   проведение   мне   (представляемому   мной   лицу)

телемедицинской врачебной консультации.

4. Я   понимаю   необходимость   проведения   телемедицинской   врачебной

консультации, осознаю риск связанный с возможной утечкой информации.

5. Я осознаю,  что  полученные  в  результате  телемедицинской  врачебной

консультации  заключения  будут  иметь  рекомендательный  характер  и что

дальнейшее  ведение  случая  моей болезни осуществляться по решению моего

лечащего врача.

6. Не   возражаю  против   передачи   данных   о  моей  болезни,   записи

телемедицинской    врачебной   консультации  на  электронные  носители  и

демонстрации    лицам   с  медицинским  образованием  -  исключительно  в

медицинских,  научных  или  обучающих целях с учётом сохранения врачебной

тайны.

7. Я   удостоверяю, что   текст   моего   информационного   согласия   на

телемедицинскую    врачебную  консультацию  мною  прочитан,  мне  понятно

назначение  данного  документа,  полученные  разъяснения  понятны  и меня

удовлетворяют.

"__" __________ 20__ г. _________________/ _____________________________/

                       (подпись пациента         (Расшифровка подписи)

                или его законного представителя)

Настоящий документ оформлен _____________________________________________

_________________________________________________________________________

      (лечащий врач, заведующий отделением ЛПУ, другой специалист,

_________________________________________________________________________

      принимающий непосредственное участие в обследовании и лечении)

по  результатам   предварительного   информирования  пациента  (законного

представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого).

"___" __________ 20__ г. /_____________ / ______________________________/

                            (подпись)         (Расшифровка подписи)

Если пациент  по каким-либо причинам не может собственноручно  подписать

данный  документ,   настоящий   документ  заверяется   двумя   подписями

медицинских работников ЛПУ.

"___" __________ 20__ г. /_____________ / ______________________________/

                            (подпись)         (Расшифровка подписи)

"___" __________ 20__ г. /_____________ / ______________________________/

                            (подпись)         (Расшифровка подписи)

8. Инструкция по проведению телемедицинской консультаций

Вызов абонента

Для вызова абонента, необходимо при помощи пульта дистанционного управления выбрать пункт меню "Вызов абонента". Набрать на пульте терминала видеоконференцсвязи IP-адрес терминала вызываемой стороны.

После набора IP-адреса нажимается кнопка ВЫЗОВ и устанавливается соединение.

Выбор и настройка камеры

Выбор своей или удаленной камеры для настройки осуществляется кнопками пульта ДУ БЛИЖНЯЯ или УДАЛЕННАЯ.

Камеры настраиваются кнопками пульта ДУ ВЛЕВО, ВПРАВО, ВВЕРХ, ВНИЗ, БЛИЖЕ, ДАЛЬШЕ.

Использование предварительных настроек камеры

Во время сеанса можно использовать до 99 предварительных настроек камеры.

Для сохранения предварительных настроек камеры нажимается кнопка ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ НАСТРОЙКА, затем нажимается и удерживается кнопка с цифрой для сохранения предварительной настройки.

Для перевода камеры в положение предварительной настройки нажимается кнопка на пульте ДУ с номером предварительно сохраненной настройки.

Отображение контента

Во время сеанса имеется возможность демонстрации абоненту информации, отображаемой на компьютере, для этого на пульте ДУ нажимается кнопка КОНТЕНТ или КАМЕРА и выбирается "ВХОД КОМПЬЮТЕРА". Для прекращения демонстрации нажимаются эти же кнопки и выбирается ГЛАВНАЯ камера.

Многоточечная конференция

Для проведения консультации с несколькими абонентами, по предварительной договоренности, вызов осуществляется на IP-адрес ГБУЗ АО "АМИАЦ" 172.16.1.196 и выбирается предварительно оговоренная комната (1001, 1002, 1003 или 1004).

Для завершения соединения нажимается на пульте ДУ кнопка ЗАВЕРШИТЬ.

IP-адреса абонентов телемедицинской сети:

1. ГБУЗ АО "АОКБ":

10.32.32.27 - ТМККЦ;

10.32.29.3 - областной дистанционно-консультативный центр.

2. ГБУЗ АО "АОДКБ":

172.16.16.122 - центр детской политравмы;

172.16.16.128 - областной педиатрический реанимационно

консультативный центр.

3. ГБУЗ АО "АООД":

172.16.17.252 - ТМКЦ;

172.16.17.253 - стационар.

4. ГБУЗ АО "Бурейская больница":

10.17.1.194 - стационарный терминал;

10.17.1.195 - передвижной терминал.

5. ГБУЗ АО "Сковородинская центральная районная больница":

10.18.1.194 - стационарный терминал;

10.18.1.195 - передвижной терминал.

6. ГБУЗ АО "Шимановская городская больница":

10.19.1.194 - стационарный терминал;

10.19.1.195 - передвижной терминал.

7. ГБУЗ АО "Белогорская городская больница"

10.20.1.194 - стационарный терминал;

10.20.1.195 - передвижной терминал.

8. ГБУЗ АО "Городская клиническая больница":

10.11.12.194 - стационарный терминал;

10.11.12.195 - передвижной терминал.

9. ГБУЗ АО "Райчихинская больница":

10.15.1.194 - стационарный терминал;

10.15.1.195 - передвижной терминал.

10. ГБУЗ АО "Свободненская городская больница":

10.13.3.194 - стационарный терминал;

10.13.1.195 - передвижной терминал.

11. ГБУЗ АО "Зейская больница им. Б.Е.Смирнова":

10.34.43.194 - стационарный терминал;

10.34.43.195 - передвижной терминал.

12. ГБУЗ АО "Тындинская больница":

10.34.51.194 - стационарный терминал;

10.34.51.195 - передвижной терминал.

9. Инструкция по приему, передаче и просмотру протоколов телемедицинских врачебных консультаций и телемедицинских функциональных, лабораторных исследований и лучевой диагностики.

Передача результатов функционального, лучевого и лабораторного исследования в электронном виде на сервер ГБУЗ АО "АМИЦ" в плановом режиме осуществляется следующим образом:

1. Данные с компьютерного томографа переносятся на физический носитель (флеш-накопитель);

2. Имя папки должно быть оформлено следующим образом: УУУ_ХХХХХХХХ_Фамилия_Имя_Отчество, где УУУ - название отделения (ГБУЗ АО "Белогорская ГБ", ГБУЗ АО "Шимановская ГБ", ГБУЗ АО "Сковородинская ЦРБ", ГБУЗ АО "Бурейская больница" и т.д.), ХХХХХХХХ - дата, когда сделан снимок (день, месяц и год - 01012013), затем фамилия, имя и отчество, с большой буквы и полностью, между составляющими имени папки ставится нижнее подчёркивание;

3. Запускается клиент-программа "FileZilla Client";

4. Для соединения с сервером ГБУЗ АО "АМИАЦ" (ftp://10.38.0.5), логин и пароль для каждого учреждения уточняется у ответственного сотрудника ГБУЗ АО "АМИАЦ";

5. Полученные настройки применяются в пункте меню "Файл", затем "Менеджер Сайтов" и кнопка "Соединится";

6. Для загрузки результатов функционального, лучевого и лабораторного исследования в левой части окна выбирается папка с результатами функционального/лабораторного исследования, нажимается на ней правая кнопка мыши и выбирается "Закачать на сервер".

Получение и просмотр результатов функционального, лучевого и лабораторного исследования в электронном виде с сервера ГБУЗ АО "АМИАЦ" осуществляется:

1. Запускается клиент-программа "FileZilla Client";

2. Для соединения с сервером ГБУЗ АО "АМИАЦ" выбирается пункт меню "Файл", затем "Менеджер Сайтов" и кнопка "Соединится";

3. Для получения результатов функционального, лучевого и лабораторного исследования в правой части окна выбирается папка с результатами функционального/лабораторного исследования, нажимается на ней правая кнопка мыши и выбирается "Скачать".

4. Запускается программа просмотра результатов функциональных, лучевого и лабораторного исследований;

5. Выбирается пункт меню "File", затем "Import" и выбирается "DIcOm Image(s)";

6. Выбирается папка результатов функционального, лучевого и лабораторного исследования;

7. После импорта выбирается меню "Search", затем выбирается импортированный результат функционального, лучевого и лабораторного исследования (по названию папки) и нажимается "View".

Просмотр результатов функционального, лучевого и лабораторного исследования в режиме on-line, в экстренной ситуации осуществляется следующим образом:

1. С использованием терминала Polycom HDX8000, либо HDX6000 и удалённого компьютера:

Запускается программа удалённого соединения "People+Content IP";

Для соединения с терминалом ГБУЗ АО "Амурская областная детская клиническая больница", вводится IP адрес терминала (10.11.16.194) и нажимается кнопка подключиться.

Для принятия вызова удалённого компьютера и просмотра результатов функционального, лучевого и лабораторного исследования в режиме on-line, в экстренной ситуации необходимо:

На терминале Polycom HDX8000, либо HDX6000 нажимается кнопка отображения меню с дополнительными функциями, выбирается "People on Content";

Нажимается кнопка начала передачи контента и выбирается "PPCIP".

2. С использованием двух компьютеров:

Запускается программа удалённого доступа "Radmin Viewer 3";

Для соединения с удалённым компьютером двойным щелчком мыши выбирается компьютер, с которым устанавливается связь;

Вводится пароль для установки соединения;

Нажимается кнопка "OK".

Передача протоколов телемедицинских врачебных консультаций через сервер ГБУЗ АО "АМИАЦ" в медицинские организации подключенные к телемедицинской сети проводится по схеме схожей с передачей результатов функциональных, лабораторных исследований и лучевой диагностике на сервер ГБУЗ АО "АМИАЦ".

1. Отличием является то, что медицинская организация направляющая на телемедицинскую консультацию выкладывает на ftp сервер в свой каталог файл в совместимом с MS Word 2003 формате, с заполненной первой частью протокола телемедицинской врачебной консультации. Имя файла формируется по следующей маске Фамилия_Имя_Отчество_СНИЛС_ХХ-ХХ-

ХХХХ - где ФИО - это фамилия, имя, отчество направляемого пациента (указывается полностью), между словами ставится нижнее подчёркивание, СНИЛС указывается номер полностью, ХХ-ХХ-ХХХХ дата направления на консультацию в формате ДД-ММ-ГГГГ. (ДД - день, ММ - месяц, ГГГГ - год; например 23-02-2015)

2. Медицинская организация выполняющая консультирование забирает направленный по ftp документ в совместимом с MS Word 2003 формате, заполняет часть N 2 протокола телемедицинской врачебной консультации, подписывает врачом консультантом и заверяет печатью. Цветной скан протокола в формате PDF медицинская организация консультант выкладывает на ftp сервер ГБУЗ АО "АМИАЦ" в каталог медицинской организации запросившей консультацию с сохранением маски имени файла описанной в пункте 1.

       10. Протокол телемедицинской врачебной консультации

I часть (заполняется обратившейся медицинской организацией)

1. Дата и время обращения за телемедицинской консультацией ______________

2. Наименование медицинской организации обратившейся  за  телемедицинской

консультацией ___________________________________________________________

3. Ф.И.О. обратившегося за консультацией врача __________________________

4. Пациент (Ф.И.О.) _____________________________________________________

5. Дата рождения ________________________________________________________

6. Место проживания _____________________________________________________

7. Полис __________ ___________________ _________________________________

          номер        код территории       код страховой организации

8. В настоящее время пациент находится на стационарном лечении (отделение

_____________________________________________), на амбулаторном лечении с

_________________________________________________________________________

                 (с какого числа месяца года)

9. Жалобы (со слов пациента, со слов лечащего врача): ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Анамнез заболевания(со слов пациента, со слов лечащего врача): ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Дополнительные сведения (со слов пациента, со слов лечащего врача):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Данные объективного осмотра, записаны со слов лечащего врача: _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Представленные данные обследований:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. На основании данных  анамнеза, данных  объективного осмотра (со  слов

лечащего врача) и данных дополнительного обследования диагноз: __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

II часть (заполняется врачом консультантом)

15. Рекомендации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач

консультант: ____________________________________________________________

     11. Отчёт о проведённых телемедицинских врачебных консультациях

Наименование медицинской организации ____________________________________

_________________________________________________________________________

Отчётный период _________________________________________________________

N п/п	Наименование медицинской организации, направившей пациента на консультацию	Проведено консультаций, всего	Проведено телемедицинских консультаций, всего
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.