Приложение N 1. Заявка на участие в областной профильной военно-патриотической смене "Призывники Амура-2015"

Приложение N 1
к Положению о проведении областной
профильной военно-патриотической
смены "Призывники Амура-2015"

                           Заявка

               на участие в областной профильной

      военно-патриотической смене "Призывники Амура-2015"

Муниципальное образование: ______________________________________________

Название ВПК: ___________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения	Фамилия, имя, отчество родителей, контактный телефон	Образовательная организация, класс	Домашний адрес ребенка, мобильный телефон	Данные паспорта, свидетельства о рождении	Допуск врача
1
2
3
4
5
6

Командир команды ________________________________________________________

Руководитель команды ____________________________________________________

                         ФИО (полностью), должность, контактный телефон

Всего  к  соревновательной   программе   областной  военно-патриотической

профильной смены "Призывники Амура-2015" допущены ______________ человек.

Виза учреждения здравоохранения.

Руководитель  муниципального  органа, осуществляющего  управление в сфере

образования _________________________________________________________ ФИО

(Подпись, печать)

Примечание:

Заявка подается на официальном бланке

Все данные предоставляются полностью, без сокращений