Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии

Приложение N 1
к Порядку
лицензирования и выдачи лицензий
на розничную продажу алкогольной
продукции в Амурской области

Заявление
о выдаче лицензии

Дата и N регистрации в органе лицензирования ____________________________

Заявитель

_________________________________________________________________________

     (наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

                        сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:

серия __________ N _________ от _____________ выдано ____________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

                                         (юридический адрес)

Место     нахождения     органа     управления     юридического     лица

________________________________________________________________________,

телефон ___________, факс___________, электронная почта _________________

Расчетный счет N _________________ в отделении __________________________

___________________________________ банка, БИК __________________________

Корр. счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ _______________________________________________

Состоит на налоговом учете в ____________________ ИНН ___________________

в лице __________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., должность руководителя)

     просит  выдать   лицензию   на   осуществление   розничной   продажи

алкогольной продукции сроком действия на __________________(лет, месяцев)

на объекте (объектах) согласно прилагаемой таблице:

Наименование объекта	Адрес	Тип объекта (магазин, павильон, киоск, ресторан, кафе, закусочная, другое)	Занимаемая площадь (общая, в т.ч.: торговая, складская, др. помещений)	Место расположения объекта относительно территории, где ограничивается розничная продажа алкогольной продукции;	Принадлежность занимаемых площадей (собственная, арендованная (указать N договора, срок действия, арендодатель)	Руководитель объекта (Ф.И.О., должность, контактный телефон)
1	2	3	4	5	6	7

     С порядком лицензирования, а также с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами  Российской  Федерации  и  Амурской   области,   органа   местного

самоуправления,  соблюдение   которых   обязательно   при   осуществлении

указанного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Приложение:

(Перечень документов, указанных в п. 3.1. Порядка)

__________________________     ____________________    __________________

     (должность)                    (подпись)               (Ф.И.О.)

                      М.П.