Приложение N 2. Заявление о выдаче лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2
к Порядку
лицензирования розничной продажи
алкогольной продукции на территории
Амурской области

Заявление о выдаче лицензии
(для индивидуального предпринимателя)

Дата и N регистрации в органе лицензирования _______________________________

Заявитель __________________________________________________________________

         (наименование и  организационно-правовая  форма  юридического лица,

____________________________________________________________________________

                            сокращенное наименование)

Данные документа, удостоверяющие личность гражданина _______________________

____________________________________________________________________________

           (вид документа, серия, N, кем выдан, место жительства)

Почтовый адрес _____________________________________________________________,

телефон ____________, факс ____________, электронная почта _________________,

Сведения  о  государственной  регистрации  в   качестве   индивидуального

предпринимателя _____________________________________________________________

                          (свидетельство N, число регистрации)

Расчетный счет N ________________ в отделении ______________________________

_____________________________ банка, БИК ___________________________________

Корр. счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ __________________________________________________

Состоит на налоговом учете в __________ ИНН ________________________________

в лице _____________________________________________________________________

                         (Ф.И.О.,  должность  руководителя)

               просит выдать лицензию на розничной продажи

                          алкогольной продукции.

Виды алкогольной продукции: этиловый  питьевой  спирт,  спиртные  напитки

(без  ограничений   либо   с   ограничениями   продаж,   предусмотренными

законодательством), вино (указать) ________________________________________

срок действия лицензии ____________________________________________________

на объекте (объектах) _____________________________________________________

(указать тип объекта  в  соответствии  с  Классификациями,  утвержденными

Госстандартом России, адрес, занимаемая площадь (общая, в т.ч.: торговая,

складская и др. помещений)

Принадлежность занимаемых площадей ________________________________________

                                           (собственная, арендованная

___________________________________________________________________________

                   (указать N договора, срок действия))

Арендодатель_______________________________________________________________

Руководитель объекта и его контактный телефон______________________________

                                                   (Ф.И.О., должность)

     С порядком лицензирования, а также с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами  Российской  Федерации  и  Амурской   области,   органа   местного

самоуправления,  соблюдение   которых   обязательно   при   осуществлении

указанного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Приложение: Перечень документов, указанных в п. 4 Порядка.

______________________  ________________________ _________________________

      (должность)               (подпись)               (Ф.И.О.)

______________________    М.П.

       (дата)