Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Порядку
предоставления и использования субвенции,
выделяемой из областного бюджета бюджетам
муниципальных районов и городских округов на
оказание адресной социальной помощи и условия
(назначение, периодичность, размер) оказания
адресной социальной помощи гражданам в 2006 году

             Руководителю органа социальной защиты населения

_________________________________________________________________________

                             (город, район)

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. руководителя)

от ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, год рождения, паспортные данные  заявителя)

проживающего по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                Заявление

Прошу оказать адресную социальную помощь в связи с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория семьи (гражданина) многодетная, не  полная,  семья  с  ребенком

инвалидом, пенсионер, инвалид и др.

_________________________________________________________________________

Состав семьи ____________________________________________________________

(степень родства, Ф.И.О., возраст, место работы, учебы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о доходах семьи (денежные доходы,  субсидии,  социальные  услуги

др. помощь)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________                   "____" __________________ 2006 г.

 (подпись заявителя)

Заявление принято и зарегистрировано "____" _________________ за N ______

Подпись специалиста ОСЗН ___________________________