Приложение N 1. Заявление на оказание мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Порядку
назначения и предоставления
гражданам отдельных категорий
ежемесячной денежной выплаты

_________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)

Заявление
на оказание мер социальной поддержки с 01.04.2006

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Адрес места

   жительства ___________________________________________________________

              (указывается почтовый адрес места жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

3. Прошу предоставлять меры социальной поддержки по категории:

_________________________________________________________________________

                    (наименование льготной категории)

             В форме ЕДВ                        В натуральной форме

Перечислять установленную мне ЕДВ

на счет N	через почтовое отделение
открытый в
(наименование и N учреждения (филиала) Сберегательного банка РФ)

4. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной

   денежной выплаты

                                 /--------------------------------------\

                                 |    |        |    |                   |

                                 |------------------+-------------------|