Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                               Руководителю _______________________

                               ____________________________________

                                     (инициалы, фамилия)

                               от _________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               ____________________________________

                                       (адрес проживания)

                               ____________________________________

                               телефон ____________________________

                            Заявление

Прошу разрешить мне вступить в брак в возрасте ____ лет ___ месяцев

 с гражданином (гражданкой) _______________________________________

___________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. полностью)

___________________________________________, ____.____._______ года

 рождения, зарегистрированным (-ой) по адресу: ____________________

___________________________________________________________________

________________________, т.к. нахожусь с ним (с ней) в фактически

сложившихся брачных отношениях.

К заявлению приложены следующие документы:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Согласен на проверку сведений, содержащихся в заявлении.

Способ направления результата/ответа

(указать нужное: лично, многофункциональный центр) ________________

___________________________________________________________________

1) (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа" выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ __________________________________________________________

серия ________ N ______________ Дата выдачи _______________________

Выдан _____________________________________________________________

контактный телефон: _______________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ________________

___________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г.            ______________________

            (дата)                             (подпись заявителя)