Приложение N 1. Заявка на участие в областном конкурсе на звание "Лучшее малое предприятие Амурской области"

Приложение N 1
к Положению
об областном конкурсе на звание
"Лучшее малое предприятие Амурской области"

                         675023, Амурская область, г. Благовещенск,

                         ул. Ленина, 135, департамент экономического

                         развития и внешних связей Администрации

                         Амурской области, каб. 519.

                                  Заявка

                на участие в областном конкурсе на звание

               "Лучшее малое предприятие Амурской области"

     Прошу включить в состав участников конкурса

1. Наименование предприятия (предпринимателя)____________________________

2. Дата образования (регистрации)________________________________________

3. Форма собственности___________________________________________________

4. Юридический адрес_____________________________________________________

5. Численность работников________________________________________________

6. Виды производимых товаров и услуг_____________________________________

7. Высшее должностное лицо:

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________

Должность________________________________________________________________

Краткие сведения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Контактное лицо:

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________

Должность________________________________________________________________

Телефон / факс___________________________________________________________

Почтовый адрес___________________________________________________________

          Подпись руководителя:___________________________________

                                                /расшифровка подписи/

М.П.                                                          Дата: