Приложение 2. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

В ______________________________________

(наименование органа местного самоуправления,

___________________________________________

уполномоченного на предоставление услуги)

                               Заявление

                      о переводе жилого помещения

                 в нежилое или нежилого помещения в жилое

от ________________________________________________________________

   (собственник жилого (нежилого) помещения либо уполномоченное им

                    лицо либо собственники жилого

___________________________________________________________________

  (нежилого) помещения (нужное подчеркнуть), находящегося в общей

                 собственности двух и более лиц,

___________________________________________________________________

в случае если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

                      в установленном порядке

___________________________________________________________________

            представлять интересы других собственников)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

 реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и

 когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя

физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя,

 реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для  юридических  лиц  указываются:  наименование,  организационно-

правовая  форма,  адрес места нахождения, номер телефона, фамилия,

имя,   отчество  лица,   уполномоченного   представлять   интересы

юридического    лица,   с   указанием    реквизитов     документа,

удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: _______________________________________

                              (указывается полный адрес: субъект

___________________________________________________________________

Российской Федерации, муниципальное образование, район, населенный

___________________________________________________________________

пункт, улица, дом, корпус, строение, квартира (офис), подъезд, этаж)

Назначение помещения: _____________________________________________

                      (жилое или нежилое, функциональное назначение

                                   нежилого помещения)

Прошу разрешить перевод ___________________________________________

                                (жилого (нежилого) помещения

                                 в нежилое (жилое) помещение

___________________________________________________________________

                без проведения его переустройства,

                и (или) перепланировки, и (или) иных

___________________________________________________________________

                    ремонтно-строительных работ

               или с проведением переустройства и (или)

___________________________________________________________________

                   перепланировки в соответствии

                с представленным проектом (проектной

___________________________________________________________________

                    документацией) и (или) иных

             ремонтно-строительных работ - нужное указать)

в целях использования помещения в качестве

___________________________________________________________________

                     (функциональное назначение)

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной  документацией)  переустройства и (или)  перепланировки

переводимого помещения;

обеспечить     свободный     доступ    к    месту     проведения

ремонтно-строительных  работ  должностных  лиц  органа   местного

самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им

органа для проверки хода работ;

осуществить   работы  в  установленные   сроки  и   с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Способ направления результата/ответа

(указать    нужное:   лично,   уполномоченному   лицу,   почтовым

отправлением, многофункциональный центр) __________________________

___________________________________________________________________

1) (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа" выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ __________________________________________________________

серия ________ N ______________ Дата выдачи _______________________

Выдан _____________________________________________________________

контактный телефон: _______________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ________________

___________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

 (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант

 "почтовым отправлением":

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________

   (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_______________________________________________ на ________ листах;

       переводимое помещение (с отметкой:

  подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект  (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки переводимого помещения на _______ листах;

3) иные документы: ________________________________________________

                             (заключения, доверенности,

                              выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"____" __________ 20___ г.   ___________   ________________________

         (дата)               (подпись)      (расшифровка подписи)

"____" __________ 20___ г.   ___________   ________________________

         (дата)               (подпись)      (расшифровка подписи)

"____" __________ 20___ г.   ___________   ________________________

         (дата)               (подпись)      (расшифровка подписи)

(печать (для юридических лиц))

"____" ________________ ______ г. _________________________________

           (дата)                        (подпись заявителя;

                                    печать - для юридических лиц)