Приложение N 2. Заявление об установлении (изменении) тарифов на услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                               Руководителю _______________________

                               ____________________________________

                                      (инициалы, фамилия)

                               от _________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               ____________________________________

                                        (адрес проживания)

                               ____________________________________

                               телефон ____________________________

                          Заявление

          об установлении (изменении) тарифов на услуги

Заявитель _________________________________________________________

       (полное наименование муниципального предприятия (учреждения)

В соответствии ____________________________________________________

                (указывается причина для установления (изменения)

                              тарифов на услуги)

просит провести проверку, согласовать и установить тарифы на услуги.

К заявлению приложены следующие документы:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Способ направления результата/ответа

(указать нужное: лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением,

 __________________________________________________________________

1) (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа" выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ _________________________

серия ________ N ______________ Дата выдачи _______________________

Выдан _____________________________________________________________

контактный телефон: _______________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ________________

___________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ

 (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант

 "почтовым отправлением":

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _________________________________

            (дата)                      (подпись заявителя)