Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку представления документов
для исчисления величины
среднедушевого дохода, дающего
право на получение ежемесячного
пособия на ребенка

                                 Начальнику управления (отдела) социальной

                                 защиты населения ________________________

                                 от ______________________________________

                                                                  (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________,

                                 проживающего (ей) по адресу _____________

                                 паспорт: серия ___________ N ____________

                                 дата рождения ___________________________

                                Заявление

Прошу назначить (пересчитать) ежемесячное пособие ________________________

                                                      (вид пособия)

на детей _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Заявляю, что за период с "___" ___________200__ г.

по "___" ____________ 200__ г. общий доход моей семьи,

состоящей из:

(указываются  все  члены  семьи,  совместно  проживающие  и  ведущие

совместное хозяйство)

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Год, месяц, число рождения	Степень родства

Составил:

N	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб. коп.)	Место получения дохода, лицо от которого получены алименты
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие
3.	Пенсии, пособия, стипендии
4.	Пособие по безработице
5.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
6.	Полученные алименты
7.	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду
8.	Доходы от акций, проценты по вкладам
9.	Доходы, полученные от продажи продукции подсобного хозяйства
10.	Иные виды доходов

                               Итого: _______________

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные

алименты в сумме _______________, удерживаемые по _______________________

_________________________________________________________________________

    (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого

                         производятся удержания)

К заявлению прилагаю:

     1. ________________________    4. _________________________

     2. ________________________    5. _________________________

     3. ________________________    6. _________________________

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю Об  изменениях  дохода,

влияющего на право получения ежемесячною пособия, обязуюсь сообщить в 3 -

месячный срок.

     Сообщаю что  по  действующей  системе  социальной  защиты  населения

пособие на детей не получаю, ребенок (дети) проживает совместно со мной

"___" ____________ 200__ г.                           ___________________

                                                      (подпись заявителя)

Заявление и документы в количестве ______ приняты за регистрационным N _____

"___" ____________ 200__ г.    Специалист _____________     __________

                                            (подпись)   (расшифровка подписи)