Приложение N 11.Увдомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Приложение N 11
к постановлению
губернатора Амурской области
от 10 июля 2006 г. N 363

  угловой штамп                                             лицензиату

лицензирующего органа

                                  Уведомление

         о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

     Департамент по промышленности, транспорту и связи Администрации

Амурской области в соответствии с приказом от ______________N___________

переоформляет документ, подтверждающий наличие лицензии_________________

________________________________________________________________________

               (полное, сокращенное, фирменное наименование,

________________________________________________________________________

 организационно-правовая форма, место нахождения - для юридического лица,

________________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего  личность,

________________________________________________________________________

        место жительства - для индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________

на деятельность по заготовке, переработке и реализации лома черных

(цветных) металлов

Причины переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Адрес места осуществления деятельности:_________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица:___________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Срок действия лицензии:_________________________________________________

ИНН_____________________________________________________________________

Номер лицензии:_________________________________________________________

Руководитель

лицензирующего органа __________________       ______________________

                          (подпись)                   (Ф.И.О.)