Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (для юридических лиц)

Приложение N 1
к постановлению
губернатора Амурской области
от 10 июля 2006 г. N 363

   угловой штамп                                        руководителю

соискателя лицензии                               лицензирующего органа

                                Заявление

                о предоставлении лицензии (для юридических лиц)

________________________________________________________________________

                            (вид деятельности)

________________________________________________________________________

1.______________________________________________________________________

                 (полное, сокращенное, фирменное наименование,

________________________________________________________________________

                       организационно-правовая форма)

2.______________________________________________________________________

                    (место нахождения юридического лица)

________________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________

     (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4.______________________________________________________________________

     (государственный регистрационный номер записи о создании

                юридического лица и данные документа,

________________________________________________________________________

  подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице  в  единый

                 государственный реестр юридических лиц)

5._____________________________________________________________________

     (ИНН налогоплательщика и данные документа о  постановке  на   учет

_______________________________________________________________________

                         в налоговом органе)

сроком на ______________  лет              с ___________________

         Документы, необходимые для предоставления лицензии, прилагаю:

     1._________________________________________________________________

     2._________________________________________________________________

     3._________________________________________________________________

     4._________________________________________________________________

     5._________________________________________________________________

     6._________________________________________________________________

     7._________________________________________________________________

     8._________________________________________________________________

     9._________________________________________________________________

     10.________________________________________________________________

     11.________________________________________________________________

     12.________________________________________________________________

     13.________________________________________________________________

     14.________________________________________________________________

     15.________________________________________________________________

     16.________________________________________________________________

     17.________________________________________________________________

     Руководитель     ______________      _________________

                        (подпись)            М.П.(Ф.И.О.)

                      ______________      _________________

                        (телефон)