Приложение N 20. Акт проверки устроанения нарушений лицензионных требований и условий

Приложение N 20
к постановлению
губернатора Амурской области
от 10 июля 2006 г. N 363

_____________________________

  (место составления акта)

___________________20____ г.              Время проведения ____час.___ мин.

Приказ от ________________ 20____ г.      N____________

                                  Акт

     проверки устранения нарушений лицензионных требований и условий

Настоящий акт составлен_________________________________________________

                                    (Ф.И.О., должность)

с участием______________________________________________________________

                                    (Ф.И.О., должность)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Проведена внеплановая проверка______________________________

________________________________________________________________________

                   (наименование юридического лица или

________________________________________________________________________

                 Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

по адресу_______________________________________________________________

дата и время составления акта________ 20_____ года,____ ч._______ мин.

по  соблюдению   условий   осуществления   деятельности   по   заготовке,

переработке и реализации лома черных (цветных) металлов

Проверка проводилась в присутствии______________________________________

________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., должность представителя юридического лица

________________________________________________________________________

            или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Проверка проведена на основании ст. 12 Федерального закона от  08.08.2001

N 128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности".

Проверкой установлено:__________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Представители  департамента  по  промышленности,   транспорту   и   связи

Администрации    Амурской     области:

_______________________                    ______________________________

_______________________                    ______________________________

_______________________                    ______________________________

Проверка проведена в присутствии:

______________________________             ______________________________

С актом ознакомлен (а) и копию получил (а):

______________________________             ______________________________