Приложение N 6. Заявление о предостовлении дубликата лицензии

Приложение N 6
к постановлению
губернатора Амурской области
от 10 июля 2006 г. N 363

угловой штамп                                           руководителю

 лицензиата                                         лицензирующего органа

                               Заявление

                    о предоставлении дубликата лицензии

     Прошу предоставить дубликат лицензии_______________________________

________________________________________________________________________

                (серия, номер лицензии, срок действия лицензии,

                       место  осуществления деятельности)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

на  деятельность   по  заготовке,   переработке  и  реализации  лома

черных (цветных) металлов в связи с_____________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Дополнительная информация_______________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Лицензиат   ________________        ____________________

              (подпись)                М.П.    (Ф.И.О.)

            ________________        ____________________

              (телефон)