Приложение N 12. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Приложение N 12
к постановлению
губернатора Амурской области
от 10 июля 2006 г. N 363

   угловой штамп                                              лицензиату

лицензирующего органа

                                Уведомление

          об отказе в переоформлении документа, подтверждающего

                             наличие лицензии

     Департамент по промышленности, транспорту и связи Администрации

Амурской области в соответствии с приказом от______________ N __________

________________________________________________________________________

                (полное, сокращенное, фирменное наименование,

________________________________________________________________________

 организационно-правовая форма, место нахождения - для юридического лица,

________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего  личность,

________________________________________________________________________

       место жительства - для индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

отказывает в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

на деятельность по заготовке, переработке и реализации лома черных

(цветных) металлов

Адрес места осуществления деятельности:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер:__________________________________

ИНН_____________________________________________________________________

Номер лицензии:_________________________________________________________

Срок действия лицензии:_________________________________________________

Причины переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Акт проверки:___________________________________________________________

Причины отказа в переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии:_______________________________________________________________

Руководитель

лицензирующего органа ___________________         ______________________

                           (подпись)                     (Ф.И.О.)