Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение 2
к постановлению
губернатора Амурской области
от 10 июля 2006 г. N 363

  угловой штамп                                           руководителю

соискателя лицензии                                  лицензирующего органа

                                 Заявление

     о предоставлении лицензии (для индивидуальных предпринимателей)

________________________________________________________________________

                             (вид деятельности)

1.______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________

     (место жительства, данные документа, удостоверяющие личность)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________

       (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4.______________________________________________________________________

     (государственный регистрационный номер записи о государственной

                     регистрации и данные документа,

________________________________________________________________________

подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе

    в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

5.______________________________________________________________________

     (ИНН налогоплательщика и данные документа о постановке на учет в

________________________________________________________________________

                           налоговом органе)

сроком на _____________ лет                   с_____________________

         Документы, необходимые для предоставления лицензии, прилагаю:

     1._________________________________________________________________

     2._________________________________________________________________

     3._________________________________________________________________

     4._________________________________________________________________

     5._________________________________________________________________

     6._________________________________________________________________

     7._________________________________________________________________

     8._________________________________________________________________

     9._________________________________________________________________

     10.________________________________________________________________

     11.________________________________________________________________

     12.________________________________________________________________

     13.________________________________________________________________

     14.________________________________________________________________

     15.________________________________________________________________

     16.________________________________________________________________

     17.________________________________________________________________

     Руководитель     ______________      _________________

                       (подпись)              М.П.(Ф.И.О.)

                       ______________      _________________

                        (телефон)