Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе претендентов на получение государственной гарантии Амурской области

Приложение N 1
к Порядку
проведения конкурсного отбора на
получение государственной
гарантии Амурской области

Заявка
на участие в конкурсном отборе претендентов на получение
государственной гарантии Амурской области

Полное наименование претендента _________________________________________

Наименование проекта ____________________________________________________

                                (в соответствии с бизнес-планом)

Объем инвестиций (всего):________________________________________________

Собственные средства заявителя:__________________________________________

Сумма государственной поддержки:_________________________________________

Срок реализации проекта:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень и стоимость     |_______________________________________________

имущества,               |_______________________________________________

передаваемого в залог, и |_______________________________________________

источники погашения      |_______________________________________________

регрессного              |_______________________________________________

обязательства перед      |_______________________________________________

гарантом при             |_______________________________________________

наступлении              |

гарантийного случая      |

                         \-----------------------------------------------

Юридический адрес заявителя: ____________________________________________

Почтовый адрес заявителя: _______________________________________________

Контактное лицо: ________________________________________________________

                       (Ф.И.О., должность, телефон, факс)

Перечень прилагаемых документов:

1. __________________________________________________

2. __________________________________________________

3. __________________________________________________

4. __________________________________________________

и т.д

     Заявитель подтверждает  достоверность  представленной  документации,

разрешает  доступ  к  ней  уполномоченных  лиц  и  обязуется   дать   все

необходимые разъяснения по ее содержанию.

Должность руководителя               подпись                    (Ф.И.О.)

предприятия или уполномоченного

лица

     М.П.