Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Амурской области от 5 июня 2015 г. N 154 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
регистрации специалистов в области
ветеринарии, занимающихся предпринимательской
деятельностью на территории Амурской области
(с изменениями от 10 сентября 2008 г.,
6 сентября 2010 г., 23 августа 2012 г., 5 июня 2015 г.)

                                    В управление ветеринарии и племенного

                                          животноводства Амурской области

                                    _____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                    Паспорт: серия _________ N _________,

                                    выдан _______________________________

                                    дата выдачи _________________________

                                    Место   жительства   (фактическое   и

                                    регистрации) ________________________

                                     ____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Телефон _____________________________

                          Заявление

     Прошу   зарегистрировать  меня  в  качестве  специалиста  в  области

ветеринарии,    занимающегося    предпринимательской   деятельностью   на

территории Амурской области.

Прилагаю следующие документы*:

     1) копии документов об образовании и квалификации;

     2) заключение о соответствии условий для  осуществления ветеринарной

деятельности требованиям законодательства о ветеринарии.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Против  проверки представленных  мною  документов (сведений) и  включения

моих персональных  данных в реестр специалистов в области ветеринарии  не

возражаю.

"__" __________ 20__ г.                        ______________________

                                                 (подпись заявителя)

Приложение на __ л. в 1 экз. (копии, сверенные с оригиналами; нотариально

                             --------------------------------------------

                                          (нужное подчеркнуть)

заверенные копии)

-----------------

Документы приняты "__" __________ 20__ г.

Регистрационный номер ___________________

* По собственной инициативе специалистов в области ветеринарии могут быть

дополнительно представлены документы, предусмотренные пунктом 5.1 Порядка

регистрации    специалистов   в   области    ветеринарии,    занимающихся

предпринимательской деятельностью на территории Амурской области

_________________________________________________________________________

                          (линия отрыва)

                      Расписка - уведомление

Регистрационный номер заявления в  управлении  ветеринарии  и  племенного

животноводства Амурской области _________________________________________

Заявление и документы гр. (ФИО) _________________________________________

Принял ___________/______________________/"__" __________ 20__ г.

        (подпись)  (расшифровка подписи)

Количество документов _________ экз., __________ листов.