Приложение 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации,
прием документов органами опеки
и попечительства от лиц, желающих
установить опеку (попечительство)
над определенной категорией граждан
(лица, признанные в установленном
законом порядке недееспособными)"

                        Заявление гражданина,

      выразившего желание стать опекуном или попечителем лица,

     признанного в установленном законом порядке недееспособным

_____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство _________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

_____________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

Место жительства ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

        (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Место пребывания ___________________________________________________,

                        (адрес места фактического проживания)

/-\

| | прошу  выдать   мне  заключение  о  возможности  быть   опекуном

\-/ (попечителем)

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\-/

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) ___________________

\-/__________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) недееспособного лица

/-\

| |прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\-/__________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) недееспособного лица

Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер работы позволяют мне взять недееспособное лицо под опеку.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _______________________

_____________________________________________________________________

                  (указывается наличие у гражданина

_____________________________________________________________________

необходимых знаний и навыков в уходе за недееспособными, в том числе

                   информация о наличии документов

_____________________________________________________________________

   об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

   программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я,___________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                           __________________________

                                                (подпись, дата)

                                             Главе города Райчихинска

                                       от ___________________________

                                       ______________________________

                                       ______________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                       проживающего (ей) по адресу: _

                                       ______________________________

                                       ______________________________

                              Заявление

Я, _________________________________________________________________,

                            (ФИО полностью)

не возражаю против того, чтобы мой(я) _______________________________

_____________________________________________________________________

                         (степень родства)

_____________________________________________________________________

                          (ФИО полностью)

был(а) опекуном _____________________________________________________

                                   (ФИО полностью)

"_____"__________ 20___ г.                                    Подпись