Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о времени
и месте театральных представлений,
филармонических и эстрадных концертов
и гастрольных мероприятий театров и
филармоний, анонсы данных мероприятий"

                 Форма заявления получателя услуги

                                 Руководителю _______________________

                                 ____________________________________

                                         (инициалы, фамилия)

                                 от _________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ____________________________________

                                     (адрес проживания, телефон)

                            Заявление

Прошу предоставить информацию о проведении __________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Способ направления результата/ответа

(указать нужное: лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением,

многофункциональный центр) __________________________________________

1) (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) __________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ____________________________________________________________

серия ________ N ______________ Дата выдачи _________________________

Выдан _______________________________________________________________

контактный телефон: _________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): __________________

_____________________________________________________________________

2) Почтовый  адрес, по которому необходимо направить результат\ответ

(если  в  поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант

"почтовым отправлением":

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г.         ___________________________

            (дата)                            (подпись заявителя)

"__"___________________ г.                    _______________________

(дата подачи заявления)                         (подпись заявителя)