Приложение 2. Заявление о присвоении (изменении, аннулировании) адреса объекта недвижимости

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

                                        Руководителю ____________________

                                     ____________________________________

                                           (инициалы, фамилия)

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     ____________________________________

                                               (адрес проживания)

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    о присвоении (изменении, аннулировании) адреса объекта недвижимости

   В соответствии с <указать нормативно-правовое основание предоставления

муниципальной услуги>  прошу присвоить / изменить / аннулировать  (нужное

подчеркнуть) адрес объекту недвижимости.

Сведения о местоположении объекта недвижимости __________________________

Основание  для   присвоения  (изменения,  аннулирования)  адреса  объекта

недвижимости __________________________________________________________

Данные о заявителе (юридическом лице или индивидуальном предпринимателе),

которые потребуются в случае  направления  межведомственного  запроса  (в

случае отсутствия поставить прочерк):

1. ИНН: _________________________________________________________________

2. ОГРН: ________________________________________________________________

3. ОГРНИП: ______________________________________________________________

4. Дата государственной регистрации: ____________________________________

5. Страна регистрации (инкорпорации): ___________________________________

6. Дата и номер регистрации: ____________________________________________

К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ направления результата/ответа ____________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать нужное: лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением,

              многофункциональный центр)

_________________________________________________________________________

1) (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант

                       "уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью)  _____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

         Документ    _________________________

серия ________   N ______________   Дата выдачи ______________________

         Выдан________________________________________________________

контактный телефон:    ___________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности):       _________________

_________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ (если

в поле "Способ направления результата/ответа"  выбран  вариант  "почтовым

отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 "____" ________________ ______ г.  _____________________________________

            (дата)                           (подпись заявителя)