Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

                     Председателю комитета по управлению муниципальным

                     имуществом Завитинского района  Амурской области

                  _______________________________________________________

                 от _____________________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя - физического лица)

                     действующего по доверенности от ____________________

                     документ, удостоверяющий личность __________________

                     ____________________________________________________

                         (серия, номер, орган, выдавший документ)

                     ____________________________________________________

                                (адрес места жительства)

                     документ,  подтверждающий полномочия действовать  от

                     имени заявителя ____________________________________

                     ____________________________________________________

                     ИНН ________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить информацию из реестра муниципальной собственности

об объекте, _____________________________  (по адресу):___________________

__________________________________________________________________________

Сведения о заявителе, заинтересованном в предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства
Фамилия
Имя
Отчество
Документ, удостоверяющий личность		наименование
		серия				номер
		выдан
		Дата выдачи
Район
Населенный пункт
Улица
дом			корпус		квартира			комната
Почтовый адрес для направления информации
Почтовый индекс
Область
Район
Населенный пункт
Улица
Электронный адрес

Данные о заявителе (юридическом лице или индивидуальном предпринимателе),

которые потребуются в случае  направления межведомственного  запроса  (в

случае отсутствия поставить прочерк):

1. ИНН: _____________________________________________

2. ОГРН: ____________________________________________

3. ОГРНИП: __________________________________________

4. Дата государственной регистрации: ________________

5. Страна регистрации (инкорпорации): _______________

6. Дата и номер регистрации: ________________________

Документы по результатам рассмотрения следует: выдать на руки,  отправить

письменно   почтовым   отправлением   или в  электронной  форме   (нужное

подчеркнуть).

Приложение к заявлению:

N п/п	Наименование и реквизит документа	количество экземпляров		количество листов
		подлинные	копии	подлинные	копии

_____________________________________________           _________________

 (Должность сотрудника принявшего документы)            (подпись Ф.И.О.)

    Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги,  и

сведения, указанные в заявлении, достоверны. Второй экземпляр заявления с

отметкой о принятии документов для  предоставления  муниципальной  услуги

получил (а).

    Подписывая настоящее заявление, я даю согласие  на  обработку  (сбор,

систематизацию,     накопление,   хранение,   уточнение,   использование,

распространение)   Комитетом  по  управлению   муниципальным  имуществом

Завитинского района своих персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении.

"___ "__________ 20___г.           ________________ /_________________/

                                     (подпись)           (Ф.И.О.)