Приложение N 2. Справка

Приложение N 2
к постановлению
губернатора Амурской области
от 29 декабря 2006 г. N 742

Угловой штамп

                                 Справка

Дана _____________________________________________________________________

              (Фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

о том, что он (она) проживает по адресу: _________________________________

Совместно с ним (ней) по указанному адресу проживают:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

6. _______________________________________________________________________

Основание выдачи справки: ________________________________________________

                   Подпись уполномоченного лица                     Ф.И.О.

МП