Приложение N 1. Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву губернатора Амурской области

Приложение N 1
к Закону
Амурской области
от 29 декабря 2012 г. N 140-03

                                   Подписной лист

                в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования

                         по отзыву губернатора Амурской области

Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву губернатора Амурской области	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву губернатора Амурской области

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения

голосования по отзыву

______________________________________________________________________________

(наименование должности, фамилия, имя, отчество губернатора Амурской области)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

 Подписной лист удостоверяю:

_______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер

 паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его

        выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,

                осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

________________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный счет фонде голосования по отзыву губернатора Амурской области N _____