Приложение N 1

Приложение N 1
к изменениям, вносимым в Порядок
предоставления мер социальной
поддержки многодетным семьям

                           Заявление

             о предоставлении мер социальной поддержки

       многодетной семье, нуждающейся в социальной поддержке

           Начальнику управления социальной защиты населения

по ______________________________________________________________________

                         (город, район;

от ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (год рождения заявителя)

________________________  серия ______ номер _______ дата выдачи ________

документ, удостоверяющий

      личность)           кем выдан _____________________________________

                                    _____________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

             регистрации по месту жительства / месту пребывания

_________________________________________________________________________

                      фактического проживания

N пенсионного страхового свидетельства __________________________________

     Прошу  предоставлять  моей семье следующие меры социальной поддержки

в  соответствии  с  Законом  Амурской  области  от 19.01.2005 N 408-ОЗ "О

мерах социальной поддержки многодетных семей":

     ежемесячную  социальную  выплату  на  оплату  коммунальных  услуг по

адресу:;

     освобождение  от  платы  за  лекарства,  приобретаемые  по  рецептам

врачей, для детей в возрасте до 6 лет;

     освобождение  от  платы  за  проезд  на  пассажирском  автомобильном

транспорте общего пользования;

     освобождение    от    платы    за    питание    для   обучающихся  в

общеобразовательных    организациях;    ежегодную   денежную  выплату  на

приобретение комплекта детской одежды и (или) обуви.

Состав семьи _______________ чел.

Сведения о доходах семьи за 3 месяца, предшествующие месяцу обращения:

Степень родства с заявителем	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид дохода	Размер дохода	Льготный статус (при наличии)

                    Сведения о жилом помещении

1. Вид жилищного фонда (государственный, муниципальный, частный)
2. Реквизиты документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением
3. Общая площадь жилого помещения
4. Жилая площадь __________________	5. Количество комнат ___________
6. Этаж ________, общее кол-во этажей ____________	7. Лифт (да/нет)
8. Жилищные условия (благоустроенное, частично благоустроенное, неблагоустроенное)	9. Отопление (централизованное, автономное, печное)
10. Горячее водоснабжение (да/нет)	11. Холодное водоснабжение (да/нет)
12. Газоснабжение (да/нет)	13. Наличие электроплиты (да/нет)
14. Мусоропровод (да/нет)	15. Наличие печного отопления (да/нет)
16. Канализация (да/нет)

Дополнительная информация________________________________________________

Обязуюсь незамедлительно извещать управление социальной защиты населения:

о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  ежемесячной

социальной  выплаты  на  оплату коммунальных услуг, а также  утрату права

на ее получение (изменение места жительства, условий проживания,  состава

семьи и т.п.).

Прошу выплачивать денежные выплаты через:

почтовое отделение N ____________________________________________________

банк ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и реквизиты кредитного учреждения, номер лицевого счета)

Обязуюсь  при  закрытии  (изменении)  лицевого  счета известить  об  этом

управление. социальной защиты населения в трехдневный срок

К заявлению 1 ___________________________________________________________

прилагаю    2 ___________________________________________________________

следующие   3 ___________________________________________________________

документы   4 ___________________________________________________________

Подтверждаю  свое согласие на обработку указанных в  настоящем  заявлении

персональных данных

Дата подачи заявления__________________ Подпись _________________________

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Регистрационный номер заявления ________ Дата приема заявления __________

Подпись специалиста ____________________

_________________________________________________________________________

                       Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления _________ Дата приема заявления _________

Подпись специалиста _____________________